363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编.docx

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363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径汇编

新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径

（2016年版）

一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：

S62.001）

行腕骨骨折开放性复位术伴固定术（ICD9CM-3：

79.331）

（二）诊断依据。

根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）

1.病史：

外伤史；

2.体格检查：

患侧腕部肿胀、疼痛、活动受限；

3.辅助检查：

X线平片、CT检查。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）

无移位的可经皮或切开内固定。

（四）标准住院日为7-9天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：

S62.001）；

2.外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折；

3.除外病理性骨折；

4.除外合并其他部位的骨折和损伤；

5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；

6.需要进行手术治疗。

（六）术前准备（术前评估）2-3天，所必须的检查项目。

1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；

2.胸部X光片、心电图；

3.X线平片、腕部CT检查；

4.其他根据病情需要而定：

如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药；

2.预防性用药时间为术前30分钟；

3.手术超时3小时加用一次；

4.术中出血量大于1500ml时加用一次；

5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

（八）手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：

臂丛麻醉或全麻；

2.手术方式：

舟骨骨折内固定术；

3．手术内固定物：

空心加压螺钉；

4.术中用药：

麻醉用药、抗菌药；

5.输血：

根据出血情况。

（九）术后住院恢复4—6天。

1.必须复查的项目：

血常规、凝血功能、X光检查；

2.必要时复查的项目：

电解质、肝肾功能、CT；

3.术后用药：

（1）抗菌药物：

按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；

（2）其他对症药物：

消肿、止痛等。

4.保护下功能锻炼。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.体温正常、常规化验无明显异常；

2.X光片证实复位固定符合标准；

3.切口无异常；

4.无与本病相关的其他并发症。

（十一）有无变异及原因分析。

1.并发症：

本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。

但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；

2.合并症：

老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；

3.内固定物选择：

根据骨折类型选择适当的内固定物。

二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单

适用对象:

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者（ICD-10:

S62001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期:

年月日出院日期:

年月日标准住院天数:

7—9日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（手术日前1天）

临床

诊断

与

病情

评估

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□上级医师查房

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□根据病史、体检、局部平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□手外科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□局部平片、CT

□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□手外科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱：

□术前医嘱：

□常规准备明日在

□局麻、或臂丛麻醉下行◎舟骨近端骨折切开复位内固定术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

主要

护理

工作

□介绍病区环境、设施

□介绍患者主管医生和责任护士

□入院常规宣教

□心理评估

□告知辅检的注意事项

□护理等级评定

□药物过敏史

□既往病史

□在陪检护士指导下完成辅检

□做好晨晚间护理

□评估“三高征”

□术前常规准备（腕带、对接单）

□术区备皮

□术前宣教

□心理护理

□告知清淡饮食

□妥善保管义齿、贵重物品

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

临床

诊断

与

病情

评估

□临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□病情评估：

评估患者病情有无明显改变

□临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□病情评估：

评估患者病情有无明显改变

□临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□病情评估：

评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□注意出血血运

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□完成常规病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□臂丛麻醉护理常规

□一级护理

□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

临时医嘱：

□心电血压监护、吸氧

□补液（根据病情）

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□饮食

□一级护理

□脱水（根据情况）

□消炎止痛药物

□雾化吸入（根据情况）

□抗凝治疗（根据情况）

临时医嘱：

□复查局部平片

□通便

□镇痛

□补液

长期医嘱：

□饮食

□一级护理

□拔除尿管

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

主要

护理

工作

□监测生命体征

□排空膀胱

□根据麻醉方式对症术后护理

□切口及引流护理

□肢体护理：

使用上肢垫，抬高制动。

□疼痛护理

□石膏托护理

□关节镜术后切口护理

□疼痛护理

□饮食指导：

禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□并发症观察：

内出血、感染、血肿。

□切口护理：

按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□石膏护理，加压包扎观察护理

□心理护理

□饮食指导：

禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□并发症观察：

内出血、感染、血肿。

□切口护理：

按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□石膏护理，加压包扎观察护理

□心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天（出院日）

临床

诊断

与

病情

评估

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

临床诊断：

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估：

评估患者病情有无明显改变

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意伤口情况

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意伤口情况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□饮食

□一级护理

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

长期医嘱：

□术后护理常规

□饮食

□二级护理

临时医嘱：

□换药（根据情况）

出院医嘱：

□出院带药：

神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□预约拆线时间

主要

护理

工作

□饮食指导：

禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□并发症观察：

内出血、感染、血肿。

□切口护理：

按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□石膏护理，加压包扎观察护理

□心理护理

□饮食指导：

禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□并发症观察：

内出血、感染、血肿。

□切口护理：

按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。

□石膏护理，加压包扎观察护理

□心理护理

□功能锻炼：

患肢不可过早负荷过重。

□瘢痕护理：

告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法

□告知随诊的意义

□告知出院流程

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

特殊

医嘱

护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

医师

签名