你的透析充分吗？.ppt

你的透析充分吗？.ppt

《你的透析充分吗？.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《你的透析充分吗？.ppt（86页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

你的透析充分吗？

你的透析充分吗？

-透析充分性认识透析充分性认识成都中医药大学临床医学院/附属医院肾病科赵良斌医师引语o吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。

血液透析多少才够？

o这个问题，就是透析剂量的问题。

究竟一个血透病人要透析多少最为合适？

Opinion：

“长多少透多少长多少透多少”“在长的基础上多透一些在长的基础上多透一些”“在长的基础上少透一些在长的基础上少透一些”肾脏为我们做什么?

排除排除排除排除药药物物物物排除代排除代排除代排除代谢废谢废物物物物调调控血控血控血控血压压平衡水分及平衡水分及平衡水分及平衡水分及电电解解解解质质分泌荷尔蒙分泌荷尔蒙分泌荷尔蒙分泌荷尔蒙分解分解分解分解胰岛胰岛素素素素调调控血液控血液控血液控血液pHpH值值合成合成合成合成红细红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素分解甲分解甲分解甲分解甲状状旁腺激素旁腺激素旁腺激素旁腺激素合成合成合成合成肾肾素素素素,维维生素生素生素生素D3D3肾脏功能丧失会怎样神神神神经经病病病病变变甲甲甲甲状状旁腺机能亢旁腺机能亢旁腺机能亢旁腺机能亢进进骨骨骨骨头头病病病病变变血糖不血糖不血糖不血糖不稳稳定定定定肠肠胃不适胃不适胃不适胃不适左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大心血管硬化心血管硬化心血管硬化心血管硬化贫贫血血血血恶恶心、心、心、心、呕呕吐吐吐吐代代代代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒皮皮皮皮肤肤瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒肾功能衰竭时在体内蓄积的物质肾功能衰竭时在体内蓄积的物质物物质质尿毒症毒素尿毒症毒素蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质多肽和蛋白质2微微球蛋白球蛋白核酸代谢产物核酸代谢产物尿酸、尿酸、cAMP、嘧啶嘧啶碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物无机物和化合物铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根激素激素PTH、肾素、利钠激素肾素、利钠激素氨基酸等氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类物理化学特性物理化学特性分子量分子量水溶性水溶性蛋白结合率蛋白结合率分布分布提高清除提高清除的方法的方法分类分类小小分子毒素分子毒素300+-单室单室透析器表面积透析器表面积血、透析液流量血、透析液流量中分子毒素中分子毒素30012000+-多室多室透析时间、超滤透析时间、超滤新定义中分子毒素新定义中分子毒素12000+-多室多室特异性吸附系统特异性吸附系统尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素尿毒症毒素代表物代表物说说明明小分子毒素小分子毒素尿素尿素分子量小，容量透析分子量小，容量透析尿素占含氮产物尿素占含氮产物90%测定简便测定简便中、大分子中、大分子2微球蛋白微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便透析治疗的目标透析治疗的目标在透析当中患者朋友能够感到最舒适，而且长时间能够享受有意义的人生!

透析患者怎样才能长期优质生活?

什么是适时透析？

什么是适时透析？

根据残余肾功能的多少，对透析的要求不同。

根据残余肾功能的多少，对透析的要求不同。

如果如果尿量超过尿量超过800亳升亳升/日日，一般表明残余肾功能，一般表明残余肾功能8毫升毫升/分钟，每周至少透析分钟，每周至少透析1012小时小时；如如尿量少于尿量少于800毫升毫升/日日，应每周透析，应每周透析1215小小时时，每周透析，每周透析3次优于次优于2次。

次。

透析充分性的定义透析充分性的定义从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平。

o透析充分透析充分是指临床上要求病人在摄入一定量蛋白质的情况下，力求应用最短时间及最有效的方法清除尿毒症毒素，使血中尿毒素清除适量并在透析间期保持在一定水平值。

通过超滤脱水，可达到干体重干体重。

患者透析平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。

透析后感舒适、满意，使患者有良好的生活质量和工作能力，成为“透析人透析人而不是透析病人。

u透析充分透析充分是获得长期存活的关键，应合理制定透析方案。

u合理应用降压药物合理应用降压药物。

一个高血压透析者不可能有一个好的生活质量，更不能长期存活。

u营养良好营养良好非常重要。

蛋白质每天摄入量应达到1.21.5克/公斤，热量供给要充足（40千卡/公斤/日）。

u严格控制水份严格控制水份。

对于少尿或无尿，限制入水量是必要的，透析间期体重增加小于4%。

u适当补充水溶性维生素，如维生素族、叶酸、维生素等。

u适当增加力所能及的活动，争取恢复工作，积极参加各种社会活动。

u防治影响生活质量的贫血、肾性骨病、高脂血症、心血管疾病及感染等并发症。

血液透析充分性的目标透析充分性透析充分性贫血纠正贫血纠正酸中毒纠正酸中毒纠正症状少、并发症症状少、并发症少或无少或无达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制患者预后患者预后生活质量生活质量社会回归社会回归患病率患病率死亡率死亡率周围神经病变少周围神经病变少或无或无营养良好营养良好钙磷代谢钙磷代谢溶质清除充分溶质清除充分血透充分性的标准患者自我感觉良好适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d）血压得到良好控制（140/90mmHg）没有明显的液体负荷（100g/L，HCT30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常KT/V1.3,URR70%如何评价透析充分性如何评价透析充分性总体评估透析充分性的内容包总体评估透析充分性的内容包括：

患者身心健康、营养状括：

患者身心健康、营养状态、干体重、血压、蛋白分态、干体重、血压、蛋白分解率、贫血、心功能状态、解率、贫血、心功能状态、骨关节病变、中小分子物质骨关节病变、中小分子物质清除率等清除率等评分方法及指标11溶质评估溶质评估溶质评估溶质评估22容量容量容量容量评评估估估估33临床综合临床综合临床综合临床综合评估评估评估评估尿素清除分数Kt/V水分清除水分清除合并症控制尿素下降比率URR临床综合评估指标临床综合评估指标1、血液生化指标血液生化指标:

临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性,但需与营养状态结合起来综合判断。

2、血液学指标血液学指标:

血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标，可以反映尿毒症状态，也能间接反映透析的充分性。

3、临床指标临床指标:

患者是否存在水潴留性高血压，是否达到干体重，患者的活动能力如何，均反映患者与透析的相关状态。

4、其他

（1）X线:

主要观察患者心胸比和肺部病变。

（2）心电图:

反应心脏器质性病变。

（3）超声心动图和B型超声波:

显示心脏功能和肾脏形态以及是否出现获得肾性囊肿。

（4）肌电图:

测定神经传导速度是诊断末梢神经炎和腕管综合征的敏感指标。

（5）脑电图:

可以提示透析脑病。

（6）骨密度:

观察骨矿物质含量判断是否发生了透析相关骨病。

目前临床尚无满意的表明透析充分性的客观指标，近年来根据尿素动力学模型提出透析是否充分的指标：

整体尿素清除指数（KT/V）、平均时间尿素值（TACurea）、蛋白分解率（PCR）及尿素下降率（URR）。

KT/V大于1.3，TACurea17.9mmol/L，PCR1.01.2及URR70表示透析充分。

总的来说透析充分尚无统一标准，评价透析是否充分是一个连续的过程。

（一）中小物质清除率及蛋白分解率的评价

（一）中小物质清除率及蛋白分解率的评价1.尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V）反映透析时的尿素清除指数，K代表透析器对尿素的清除率，t为每次透析时间，V为尿素分布容积。

一般要求在1.21.4为理想值，小于1为透析量不足。

KT/V=In（R0.008t）（43.5R）UF/W其中R=BUN（透后）/BUN（透前），UF：

超滤量W：

干体重死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）平衡后平衡后Kt/VKt/V对血透死亡率的影响对血透死亡率的影响ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V（Daugirdas）XRRMortality影响KTV的主要因素透析器对BUN的清除率（K）和面积系数每周透析时数（T）；尿素体内分布容积（V）；蛋白质摄人量，尿素净生成率（G），标准化蛋白分解率（nPCR）；每次透后与透前BUN的比值（尺）；体重（w）；每次透析的超滤量；残余肾功能（Kru）；血流量及血瘘再循环和心肺再循环。

Kt/V不达标处理流程血标本采取1.1.透析前抽血透析前抽血1）动静脉内瘘者：

于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。

2）深静脉置管者：

于透析前先抽取10ml血液并丢弃后，再抽血样送检。

避免血液标本被肝素封管溶液等稀释。

2.2.透后抽血透后抽血为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10s，停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本。

或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，1530s后从动脉端抽取血标本。

2尿素下降率尿素下降率（ureareductionratio，URR）URR=100（1-Ct/Co）Co：

透析前尿素浓度透析前尿素浓度Ct：

透析后尿素浓度透析后尿素浓度透析充分最低标准要使URR达到65。

URR值高及R值低都说明BUN清除多，透析效果好。

（二）残余肾功能

（二）残余肾功能残余肾尿素清除率（kru）kru（ml/min）=尿尿素浓度尿量（ml）/（血尿素浓度10.25）十（血尿素浓度20.75）时间（min）备注：

对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度（即第一次透析末,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。

将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率干体重干体重透析时间透析时间HD充分充分性性有哪些指标影响充分性？

有哪些指标影响充分性？

水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率口渴导致水分摄入未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗p科学饮食科学饮食=延长生命延长生命o胡吃滥喝胡吃滥喝=玩玩命命（三三）干体重的评估干体重的评估干体重用于透析患者超滤量的制订。

干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量体平衡时重量。

临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。

但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。

Time（有效透析时间）经过多年的临床实践证明，每周透析少于8小时，死亡率就会明显增高，而透析时间长于12小时，则死亡率减少一半。

也就是说，每周透析8小时是最低的限度了。

最合适的透析时间是每周透析12小时。

透析剂量足够，透析就充分，透析充分就少得并发症，生活质量就高，而且生存期长。

在理论上讲，要想缩短透析时间，就要通过提高血流量和透析液流量、使用高流量透析器的方法来提高透析效率。

但是，在临床实践中发现，短时透析（每周少于8小时），即使通过其它手段提高了透析效率，死亡率还是很高。

长时透析（每周多于12小时）死亡率可以减少一半。

另外短时透析并发症也很多。

Time（时间就是生命时间就是生命）怎样帮助患者评价透析后是否达到了理想干体重怎样帮助患者评价透析后是否达到了理想干体重o症状：

行走应无气短、呼吸困难，无夜间阵发性的呼吸困难；症状：

行走应无气短、呼吸困难，无夜间阵发性的呼吸困难；面部无浮肿，患者血压稳定。

大部分患者的高血压可经由充分面部无浮肿，患者血压稳定。

大部分患者的高血压可经由充分的透析治疗及调整干体重而达到很好的控制。

的透析治疗及调整干体重而达到很好的控制。

o体检：

无颈静脉怒张、双肺无湿啰音、无肝大、下肢无浮肿。

体检：

无颈静脉怒张、双肺无湿啰音、无肝大、下肢无浮肿。

o辅助检查：

胸部辅助检查：

胸部X