新生儿机械通气的营养支持.ppt

新生儿机械通气的营养支持.ppt

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新生儿机械通气的营养支持新生儿机械通气的营养支持机械通气是NICU抢救危重新生儿的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。

机械通气患者营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩，以至呼吸机依赖的主要原因之一造成营养不良的原因造成营养不良的原因缺乏规范的管理以及一些缺乏规范的管理以及一些ICUICU医师对营养支医师对营养支持缺乏经验，没有很好重视肠内营养支持持缺乏经验，没有很好重视肠内营养支持肠内营养剂的热卡不足、营养物质不全面肠内营养剂的热卡不足、营养物质不全面对营养支持的配方、应用方法不了解对营养支持的配方、应用方法不了解对需要全肠外营养对需要全肠外营养（TPN）（TPN）的患者用单瓶输注的患者用单瓶输注的方法且没有提供足够的能量和氮量、的方法且没有提供足够的能量和氮量、PNPN支支持较少使用持较少使用“全合一全合一”方式方式造成营养不良的原因造成营养不良的原因不考虑个体情况而套用一个营养配方于多个患者对存在反流误吸的患者没有采取积极措施营养支持的监测也做得较少，因而影响了营养支持的效果营养支持的目的营养支持的目的维持与改善器官、细胞的代谢与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能增强机体抗病能力减少蛋白的分解和增加合成改善潜在和已发生的营养不良状态促进患者康复营养支持的目的营养支持的目的将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养（Totalenteralnutrition,TEN）将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食（Elementaldiet）营养支持营养支持完全胃肠外营养支持（Totalparenteralnutritionsupport,TPN）TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法临床应用越来越广泛，已成为NICU治疗中不可缺少的一部分微量肠内营养的适应症微量肠内营养的适应症无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养微量肠内营养的优点微量肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障微量肠内营养的优点微量肠内营养的优点符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面价格低价格低安全安全并发症少并发症少方法简便方法简便营养选择营养选择母乳母乳在保证安全的前提下尽量母乳喂养在保证安全的前提下尽量母乳喂养婴儿配方乳婴儿配方乳配方乳配方乳营养成分全面均衡，热卡高，渗透压低容易消化，吸收：

100%完全水解乳清蛋白40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受损肠粘膜修复谷氨酰氨改善肠道屏障，促进淋巴细胞产生肠外营养支持肠外营养支持当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症肠外营养适应症经胃肠道摄入不能达到所需总热量70，或预计不能经肠道喂养3d以上如先天性消化道畸形：

食管闭锁、肠闭锁获得性消化道疾患：

短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外发育迟缓等能量的来源能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源总热量251334.7kJ（kgd）碳水化合物

（一）碳水化合物

（一）肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织血糖水平监测不仅容易做而且花费少葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源碳水化合物

（二）碳水化合物

（二）开始剂量为4-8mg/（kgmin），按12mg/（kg.min）的速度逐渐增加，最大剂量不超过1114mg/（kgmin）注意监测血糖新生儿不推荐使用胰岛素脂脂肪肪在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：

（1）单位体积含热卡量高

（2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外CO2产出减少，减轻肺组织负荷（4）水、钠潴留显著减少（5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳剂热卡摄入常用比例占到总热卡的30-50%，最高为85%脂肪乳剂脂肪乳剂1.出生24h后即可应用2.早产儿建议采用20脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂3.剂量从0.5-1.0（kg.d）开始，足月儿无黄疸者从1.0-2.0g/（kg.d）开始，按0.5g/（kg.d）的速度逐渐增加，总量不超过3g（kg-d）氨基酸氨基酸1.氨基酸:

推荐选用小儿专用氨基酸2.出生后1224h即可应用（肾功能不全者例外），从1.02.0g/（kg.d）开始，早产儿建议从1.0g/（kg.d）开始按0.5g/（kg.d）的速度逐渐增加，足月儿可增至3g/（kg.d），早产儿可增至3.5（kg.d）3.氮：

非蛋白质热量=1g：

418.4836.8kJ电解质电解质应每天供给，推荐需要量见表应每天供给，推荐需要量见表电解质电解质mmol/kg.d早产儿早产儿足月儿足月儿钠钠2.0-3.02.0-3.0钾钾1.0-2.01.0-2.0钙钙0.6-0.80.5-0.6磷磷1.0-1.21.2-1.3镁镁0.3-0.40.4-0.5维生素与微量元素维生素与微量元素维生素肠外营养时，需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素临床上一般应用维生素混合制剂微量元素临床上一般应用微量元素混合制剂输注方式输注方式在在中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南中建议采用中建议采用All-in-OneAll-in-One方式，即将所有肠方式，即将所有肠外营养成分在无菌条件下，混合在一个容外营养成分在无菌条件下，混合在一个容器中进行输注器中进行输注优缺点优缺点优点：

易管理，减少相关并发症，有利于优点：

易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用各种营养素的利用，并节省费用缺点：

混合后不能临时改变配方缺点：

混合后不能临时改变配方配制配制肠外营养支持所用营养液，根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制混合顺序电解质溶液（10NaCI、10KC1、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂，先后加入葡萄糖溶液或（和）氨基酸溶液将脂溶性维生素注入脂肪乳剂充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合轻轻摇动混合物，排气后封闭备用保存保存避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光建议现配现用国产聚氯乙烯袋建议24h内输完出现下列情况慎用或禁用肠外营养出现下列情况慎用或禁用肠外营养1、休克，严重水、电解质、酸碱失衡未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液2、严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常者，慎用脂肪乳剂3、血浆TG2.26mmol/L（200mg/dL）时，暂停使用脂肪乳剂，直至廓清4、血浆胆红素170umol/L（10mg/dL）时，慎用脂肪乳剂5、严重肝功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸6、严重肾功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸新生儿肠外营养检测表新生儿肠外营养检测表检测检测项目项目第第1周周稳定后稳定后摄入量摄入量能量能量qdqd蛋白质蛋白质qdqd临床体征临床体征皮肤弹性、囟门皮肤弹性、囟门qdqd观察观察黄疸、水肿黄疸、水肿qdqd生长参数生长参数体重体重qd-qodbiw-tiw头围头围qwqw体液平衡体液平衡出入量出入量qdqd实验室检查实验室检查血常规血常规biw-tiwbiw-tiw血血Na,K,Clbiwqw血血Ca,P,Mgbiwqw肝功、肾功肝功、肾功qdqw-qow血脂血脂qdpm血糖血糖qd-qidpm尿糖尿糖同上同上同上同上2010ESPGHAN早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议早产儿早期喂养NEC（早产/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂养0.51ml/kg/hour12周2010ESPGHAN早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议早产儿早期喂养NEC（早产/缺血缺氧/感染/畸形）NEC诊断明确暂停肠内营养2010ESPGHAN早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议生后24小时开始静脉营养；生后3-4天内开始微量胃肠道内喂养；首选：

亲生母亲的乳汁，6-24小时内直接喂养；母乳3-4冷藏可储存5天，超过5天需冷冻储藏。

2010ESPGHAN早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议若患儿在气管插管机械通气状态，选用鼻饲胃管；若患儿在CPAP或自主呼吸状态下，则用经口胃管按时予以间断性胃肠喂养（持续性经幽门喂养仅在严重喂养不耐受中使用）；全浓度喂养：

若能耐受，每天增加10-30ml/kg。

特殊情况下的新生儿液体疗法特殊情况下的新生儿液体疗法、新生儿肺透明膜病液体治疗新生儿肺透明膜病液体治疗体液紊乱特点除早产儿体液代谢特点外，还有:

（1）心肌收缩力下降，心排量减少，导致肾组织灌注不足，尿量减少而使肺液进一步增加，损伤肺功能;

（2）毛细血管通透性增加，组织间液增加，影响有效循环血量，呈低容量状态;（3）抗利尿激素分泌增多，导致水储留和稀释性低血钠。

上述因素均产生液体潴留（早期）而少尿，病情稳定后（24天后）可出现自发性利尿。

RDSRDS患儿肺患儿肺功能功能改善前先出现自发性利尿，若改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生前供给过多液体，待肺功能改善，在利尿发生前供给过多液体，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可导致肺血管阻力下降后，可导致PDAPDA、BPDBPD的发病的发病率增高。

液量过多可发生心功能不全、率增高。

液量过多可发生心功能不全、NECNEC和和脑室内出血脑室内出血（IVH）（IVH），甚至引起肺水肿，甚至引起肺水肿等。

等。

NRDS患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加。

液体治疗特点液体治疗特点多采用略保守方案，原则是：

生后头几天生后头几天维持负水平衡、负钠平衡。

维持负水平衡、负钠平衡。

既要保证器官灌注良好，又不影响肺换气。

开始复苏阶段液体疗法的目的：

建立抢救给药途径；纠酸、扩容、防治休克（适当扩容）；预防低血糖等；限钠；可不必给维持液，以不扩张细胞外液为原则。

维持液限制阶段此阶段血糖多正常，因细胞外液收缩，患儿出现利尿，故此阶段的主要目的：

供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免电解质紊乱和脱水。

允许在35天之内体重下降15或更多（以无脱水为度）。

维持液放宽阶段在肺功能改善和利尿后，尿量开始减少，营养供给成为液体疗法主要内容。

补液（生理）参考方案第1天：

体重1000g者7090ml/kg；1250g者6070ml/kg；1250g者5060ml/kg。

以后每日增加1020ml/kg，直至100120（或140）ml/kg.d（1周后）。

输糖速度为：

45mg/kg.min（血糖低者增输糖速率）。

机械通气时应注意防止补液过多（下同）。

出生第1天即出现低钠血症者，可能反应液量过多。

出生后应每日监测体重，如每天体重减少2，表示液量过多；如每天体重下降5时需增加液量。

利尿期后如任何8小时排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出肾脏疾病或药物等因素影响后应增加输液量。

限制液体时，应在短期内维持钠于轻度负平衡状态。

利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后，应补充钠盐，每天23mmol/kg，钾盐每天12mmol/kg。

如如体体重重下下降降不不显显著著而而出出现现低低钠钠血血症症，则则可可能能为为抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌过过度度所所致致的的稀稀释释性性低低血钠，此时液疗应以限制水入量为主。

血钠，此时液疗应以限制水入量为主。

合并合并PDAPDA时限制输液量，时限制输液量，100ml/kg100ml/kg.