外科换药指南zera整理.docx

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外科换药指南zera整理

外科换药指南

换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。

一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。

换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。

本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。

还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。

它的意义在于：

“石头上能长草”。

从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。

现在我们看看各大门派的换药技巧。

（一）换药的目的：

观察伤口；去除坏死组织；清洁创面；引流通畅；促进组织生长。

记住两个提供即：

1、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。

2、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。

（二）换药的原则：

无菌；清洁；清除失活坏死组织；保持、促进肉芽生长；防止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。

（三）换药的内容

一、换药的基本技术：

1.换药前准备：

充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。

对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。

对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。

2.树立无菌观念：

一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。

戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。

一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。

3.解除敷料的方法：

手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。

两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。

消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。

盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。

粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。

最后洗手（保护自己）。

4.换药顺序：

先干净后污染，先简单后复杂。

一个病人多个伤口也是如此。

二、换药频率。

原则上辅料湿透即应换药。

1.一般伤口：

首次24h内，以后每2-3天/次；

2.特殊伤口：

乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：

7-9天/次；4.消化道瘘：

2-3天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；

三、敷料选择。

在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。

而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。

敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。

四、换药常用药品

1．盐水

有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。

等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%～10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。

2．3%双氧水

与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。

用于冲洗外伤伤口、***或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。

3．0.02%高锰酸钾溶液

分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。

用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。

临床上常采用1:

5000溶液进行湿敷。

4．0.1%雷佛奴尔<黄纱条>、0.02%呋喃西林溶液

有抗菌和杀菌作用。

用于感染创面的清洗和湿敷。

5．攸琐（漂白粉、硼酸）溶液

具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。

用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。

本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。

大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。

6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）

为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。

0.05%～0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%～2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。

7．抗生素溶液

常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。

氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日1次。

8．1%～2%苯氧乙醇溶液

对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。

9．0.01%～0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液

田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。

10．10%大蒜溶液

具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。

11．2%～4%甲紫（龙胆紫）溶液

具有杀菌及收敛作用。

用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。

12．纯石炭酸溶液

具有腐蚀、杀菌作用。

用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。

用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。

13．10%～20%硝酸银溶液

用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。

14．油剂纱布

具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。

创面分泌物少者，可2～3天更换一次。

常用有：

①凡士林纱布；②鱼肝油纱布：

具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。

15．粉剂、软膏类

（1）碘仿纱条：

具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。

用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。

碘仿有毒性，不宜长期使用；

（2）10%～20%鱼石脂软膏：

有消炎退肿作用，用于早期脓肿；

（3）10%氧化锌软膏：

涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；

（4）链霉素软膏：

涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；

（5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：

用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；

（6）百多帮软膏：

用于感染性创面。

16．中药类

如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。

碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。

而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。

葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀．肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护

四、常用敷料选择

1.酒精：

褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）。

表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。

经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。

2、碘伏：

对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。

碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。

有些医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。

碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。

所以会应用在头皮的创口周围。

3.生理盐水（0.9％）：

创口的洗涤湿敷。

一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。

生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。

4.高渗盐水：

用在创面水肿较重时。

高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。

高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

首先我讲碘伏和酒精的应用的适应范围。

碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。

而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。

所以会应用在头皮的创口周围。

不过上述这两种因为有一定的刺激性。

所以开放创口不能应用。

5.高渗葡萄糖：

为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。

高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。

6.双氧水（3％）：

清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

7.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：

局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

8.呋喃西林（0.02％）溶液：

溃疡、脓性伤口等表面消毒。

9.氧化锌明胶：

经久不愈的小腿溃疡。

10.胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

11.红汞（2％）：

皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎

12.鱼肝油：

局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

13.醋酸（0.5-2％）：

烫伤、烧伤感染的创面。

14.洗必太（0.05％）：

创面、伤口冲洗。

15.利凡诺：

收缩创口效果最好（直接湿覆）。

16.硫酸镁（50％）溶液：

用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。

局部湿热敷。

17.硼酸软膏（5％）：

烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。

用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。

18.凡士林纱布：

可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用；它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长；它的更换周期视伤口情况而定,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定；植皮区打包固定的应5---7天更换第一次,以后视情况定；油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉。

五、常见伤口的处理

1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

2.血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。

3.对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

4.感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。

当然感染伤口换药要做到每天一换。

另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

感染严重的创面：

有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难，可以采用“泡澡”的方法，虽然文献上报道有使感染扩散的可能，但我觉得多更换几次“洗澡水”感染扩散的可能几乎不可能。

研究表明潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

化脓创口的处理：

一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，千万不要抱着侥幸的心理，期待它会吸收，引流是最好的方法，敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚，如果一次性无法全部清处，可以在以后的换药时逐步清除。

然后填赛稀释的PVP-I纱条，充分引流，不宜填赛过紧影响血供且不利引流。

当然也可以用生理盐水纱条。

或者外敷抗生素，如青霉素，庆大等。

5.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：

碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

6.对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。

在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。

经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。

当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

7.开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。

等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。

开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利（这是我实习时我那博士代教的观点）。

8.切口的脂肪液化：

在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口（脂肪液化的区域全部打开），培养+药敏，加强换药。

这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

9.久溃不愈的伤口，要采用中药换药。

中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。

例如：

对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

10.对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。

11.对于陈旧性肉芽创面：

此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。

如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

12.对于绿脓杆菌感染的伤口：

特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。

烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。

也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。

创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

六、注意事项

1.无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。

2.开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。

3.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。

4.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

5.对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。

勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。

6.对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。

7.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。

8.有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。

七、换药的一些个人经验：

换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，再用糜蛋白酶湿敷，这样可以促进局部组织愈合。

临床中还有种情况，就是创口周围湿疹样变，皮肤红红的，有疹子，易破溃。

起初我们用了各种方法换药，如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等，怎么都换不好。

最后盐水棉球轻擦后，干纱布覆盖，很快就好转了。

原因不明！

对于一些窦道，换药可使用白砂糖，不要太讲究无菌操作，通常都能换好。

然而有些跟关节相通的窦道，迁延难愈，我的方法是刮除窦道中老化的肉芽，使其渗血，然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫，加压包扎，使窦道合拢，一周不要换药，要点是始终保持一定压力，相信打开时，你会激动的跳起来的。

治疗骨外露的秘方：

1、蛋黄油熟蛋黄100个，铁锅文火烤出油，纱布过滤。

2、紫草、当归、红花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天气热，时间短些。

文火煎至中药变黑漂浮，纱布过滤2次。

60度时放入蛋黄油，凡士林调匀至膏状，高压消毒备用。

（有时没有用高压消毒）骨外露大于2x2cm时，用骨钻打孔至骨内出血，外敷三层，首次4日后换药，以后隔日换药。

换药不要太勤，可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。