第二季度核心制度督查汇总分析.docx

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2020年第二季度医疗核心制度

督查分析汇总

为进一步提高我院医疗技术水平，保障我院医疗质量与安全核心制度的有效落实，医务部展开对全院科室规章、制度，着力于督查核心制度的落实情况，提升医疗服务质量，确保医疗安全。

努力做到发现问题，及时反馈，定期整改，从而，使医院的医疗质量管理得到加强，医务人员的质量与安全意识也有所提升，下面就2020年第二季度督查情况分析报告如下：

一、 考核方法：

通过《十八项核心制度执行情况督查表》每月对全院临床科室进行医疗核心制度的督查、分析、总结、反馈，从而加强我院的医疗质量管理，提升医务人员的安全意识。

二、 考核内容：

重点检查以下制度：

首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、查对制度、手术分级管理制度。

三、考核结果:

科室

十月

十一月

十二月

平均

肾脏内科

消化内科

神经内科

内分泌科

心血管内科

呼吸内科

普外科

泌尿外科

神经外科

骨科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻喉科

ICU

通过以上图表显示，本季度心血管内科科和消化内科医疗核心制度执行较好，骨科需加强核心制度的执行与落实（最终得分N95为良好；85W得分V95为一般，得分V85分为待加强）。

四、 存在问题：

1、 首诊负责制：

①首诊医师首次病程记录未及时完成，住院病历书写不及时，病程记录不及时。

②提问医师首诊负责制度，部分医生概念不清，有待加强。

2、 查房制度：

上级医师查房不及时，查房内容雷同无内涵，诊疗计划不具体，未确定治疗方案。

3、 危重患者抢救制度：

部分医生概念不清，有待加强。

4、 疑难病例讨论制度：

各病区均有记录本，骨科需更新表格。

5、 会诊制度：

神经外科未及时回复会诊意见，骨科李**医师为住院医师，不符合会诊医师资质。

部分科室无会诊登记本。

6、 术前讨论制度：

①存在三级手术未完成术前讨论现象（骨科、神经外科、泌尿外科）。

②术前讨论不规范（无手术风险防范措施）。

7、 交接班制度：

各科均不同程度的存在漏写交接班，交接内容简单，重点不突出的现象，危急值记录未交接。

8、 手术分级管理制度：

各级医师均知晓自己的手术权限，无越级手术现象。

9、 死亡病例讨论制度：

骨科无死亡病例讨论记录本。

五、 整改建议：

1、 各科科主任要积极组织科内人员学习，常抓不懈，有效防范医疗风险，保障医疗质量安全。

2、 医务科将加大对各项核心制度落实情况的督查考核，希望各科室认真查找存在的问题，及时整改落实，让落实制度成为常态，确保患者安全、医护安全、医院安全。

3、 认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、 认真做好术前讨论，对所有住院患者（除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外）的手术必须实施术前讨论，术者必须参加，对拟实施手术的术前准备情况、手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和防范措施等进行讨论，以降低手术风险、保障手术安全。

5、 加强病历质量控制和运用信息化管理手段，增强法律意识、质量意识、安全意

识，认真学习《病历书写规范》，严格按照要求书写，以提高病历管理与质量。

十八项医疗核心制度是杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的制度与规则，所以严格落实医疗核心制度是保障医疗质量与安全的重要措施，是医务人员的医疗活动中必须遵守的工作准则。

医务科

2020.07.06