第二季度核心制度督查汇总分析.docx

1、2020年第二季度医疗核心制度督查分析汇总为进一步提高我院医疗技术水平，保障我院医疗质量与安全核心制度的有效落实， 医务部展开对全院科室规章、制度，着力于督查核心制度的落实情况，提升医疗服务质 量，确保医疗安全。努力做到发现问题，及时反馈，定期整改，从而，使医院的医疗质 量管理得到加强，医务人员的质量与安全意识也有所提升，下面就2020年第二季度督 查情况分析报告如下：一、考核方法：通过十八项核心制度执行情况督查表每月对全院临床科室进行医疗核心制度的 督查、分析、总结、反馈，从而加强我院的医疗质量管理，提升医务人员的安全意识。二、考核内容：重点检查以下制度：首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制

2、度、危重患者抢救制 度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、查对制度、手术分级 管理制度。三、考核结果:科室十月十一月十二月平均肾脏内科消化内科神经内科内分泌科心血管内科呼吸内科普外科泌尿外科神经外科骨科妇产科儿科眼科耳鼻喉科ICU通过以上图表显示，本季度心血管内科科和消化内科医疗核心制度执行较好，骨科 需加强核心制度的执行与落实（最终得分N95为良好；85W得分V95为一般，得分V 85分为待加强）。四、存在问题：1、首诊负责制：首诊医师首次病程记录未及时完成，住院病历书写不及时，病程 记录不及时。提问医师首诊负责制度，部分医生概念不清，有待加强。2、查房制度：上级医师查房

3、不及时，查房内容雷同无内涵，诊疗计划不具体，未 确定治疗方案。3、危重患者抢救制度：部分医生概念不清，有待加强。4、疑难病例讨论制度：各病区均有记录本，骨科需更新表格。5、会诊制度：神经外科未及时回复会诊意见，骨科李*医师为住院医师，不符合 会诊医师资质。部分科室无会诊登记本。6、术前讨论制度： 存在三级手术未完成术前讨论现象（骨科、神经外科、泌尿外科）。 术前讨论不规范（无手术风险防范措施）。7、交接班制度：各科均不同程度的存在漏写交接班，交接内容简单，重点不突出的 现象，危急值记录未交接。8、手术分级管理制度：各级医师均知晓自己的手术权限，无越级手术现象。9、死亡病例讨论制度：骨科无死亡病

4、例讨论记录本。五、整改建议：1、各科科主任要积极组织科内人员学习，常抓不懈，有效防范医疗风险，保障医疗 质量安全。2、医务科将加大对各项核心制度落实情况的督查考核，希望各科室认真查找存在的 问题，及时整改落实，让落实制度成为常态，确保患者安全、医护安全、医院安全。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。4、认真做好术前讨论，对所有住院患者（除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外） 的手术必须实施术前讨论，术者必须参加，对拟实施手术的术前准备情况、手术指征、 手术方式、预期效果、手术风险和防范措施等进行讨论，以降低手术风险、保障手术安 全。5、加强病历质量控制和运用信息化管理手段，增强法律意识、质量意识、安全意识，认真学习病历书写规范，严格按照要求书写，以提高病历管理与质量。十八项医疗核心制度是杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医 疗活动中必须遵守的制度与规则，所以严格落实医疗核心制度是保障医疗质量与安全的 重要措施，是医务人员的医疗活动中必须遵守的工作准则。医务科2020. 07. 06