55项临床护理技术操作标准.docx
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55项临床护理技术操作标准
55项临床护理技术操作标
一、口腔护理操作评分标准（标准分100分）................
（1）
二、鼻饲法评分标准（标准分100分）......................（5）
三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100分）...........（10）
四、卧床患者更换床单法评分标准..........................（13）
五、无菌技术基本操作法评分标准（标准分100分）..........（17）
六、一般洗手法评分标准（标准分100分）..................（23）
七、穿脱隔离衣法评分标准（标准分100分）................（25）
八、皮内注射（青霉素皮试）法评分标准....................（28）
九、肌内注射法评分标准..................................（33）
十、密闭式静脉输液技术评分标准..........................（38）
十一、密闭式静脉输血法评分标准..........................（43）
十二、头皮式体表静脉留置针法评分标准....................（49）
十三、氧气吸入技术（壁式）评分标准（标准分100分）......（54）
十四、氧气筒式氧疗法评分标准（标准分100分）.............（58）
十五、静脉采血技术评分标准（标准分100分）..............（62）
十六、动脉血标本采集技术评分标准（标准分100分）........（67）
十七、自动洗胃机洗胃技术评分标准（标准分100分）..........（71）
十八、注射器洗胃法评分标准（标准分100分）..............（77）
十九、中心吸引装置吸痰法评分标准（标准分100分）..........（82）
二十、电动吸引器吸痰法评分标准（标准分100分）............（87）
二十一、胃肠减压术评分标准（标准分100分）..............（92）
二十二、更换胸膜腔闭式引流装置评分标准（标准分100分）
................................................（97）
二十三、膀胱冲洗术评分标准（标准分100分）............（100）
二十四、心电监护评分标准（标准分100分）..............（103）
二十五、除颤术评分标准（标准分100分）................（106）
二十六、简易呼吸器使用评分标准（标准分100分）........（109）
二十七、早产儿暖箱的应用评分标准（标准分100分）.......（112）
二十八、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）.......（115）
二十九、外科手消毒评分标准（标准分100分）............（122）
三十、女患者导尿法评分标准（标准分100分）............（124）
三十一、男患者导尿法评分标准（标准分100分）..........（130）
三十二、灌肠法评分标准（标准分100分）................（136）
三十三、换药法评分标准（标准分100分）................（140）
三十四、氧气射流雾化吸入法评分标准（标准分100分）....（143）
三十五、血糖测量操作评分标准（标准分100分）..........（146）
三十六、静脉注射操作评分标准（标准分100分）..........（149）
三十七、经外周插管的中心静脉导管（PICC）评分标准
（标准分100分）...............................（153）
三十八、冰袋冷敷法操作评分标准（标准分100分）........（158）
三十九、输液泵或微量泵的使用（标准分100分）..........（161）
四十、轴线翻身法评分标准（标准分100分）..............（165）
四十一、造口护理评分标准（标准分100分）..............（169）
四十二、光照疗法的操作评分标准（标准分100分）........（174）
四十三、脐部护理操作评分标准（标准分100分）..........（178）
四十四、咽拭子标本采集法操作评分标准（标准分100分）
..............................................（181）
四十五、听诊胎心音技术考核评价评分标准（标准分100分）
..............................................（184）
四十六、产时会阴消毒技术考核及评分标准（标准分100分）
..............................................（187）
四十七、痰标本采集法操作评分标准（标准分100分）......（191）
四十八、口服给药操作评分标准（标准分100分）..........（195）
四十九、协助患者移向床头法评分标准（标准分100分）....（199）
五十、协助患者由床上移至平车法评分标准（标准分100分）
................................................（202）
五十一、皮下注射法操作评分标准（标准分100分）........（208）
五十二、心肺复苏评分标准（标准分100分）..............（212）
五十三、患者约束法评分标准（标准分100分）............（217）
五十四、“T”管引流护理（标准分100分）................（222）
五十五、血氧饱和度监测评分标准（标准分100分）（225）
一、口腔护理操作评分标准
（标准分100分）
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2.核对医嘱、治疗单（卡）
5
未核对扣5分；一处不符合要求扣1分
3．评估：
（1）询问、了解患者身体状况，如意识、有无吞咽障碍
（2）重点评估口腔情况，如有无义齿；口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等
解释操作的目的，取得患者配合
6
未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分
4.洗手，戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
5．用物准备：
手消毒液，内铺清洁治疗巾的治疗盘内备:
治疗碗两个（一盛棉球、压舌板、弯血管钳、镊子、另一盛温开水和吸水管）弯盘2个，无菌棉签，手电筒，盛污物容器,按需要准备开口器,外用药（如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等），选择合适的溶液浸湿棉球并点数量
5
少一件或一件不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名
3
不核对扣3分；核对不全一处扣1分
2.告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士
3
体位不舒适扣2分；一处不符合要求扣1分
3.颌下铺治疗巾，弯盘放于口角旁，（如有义齿先取下）
1
一处不符合要求扣1分
4.湿润口唇、口角
1
口角干裂未湿润扣1分；
5.协助并指导患者正确漱口（清醒患者）观察口腔情况
2
未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分；
未观察口腔情况扣1分；观察方法不正确扣1分
6．压舌板撑开对侧颊部，弯血管钳夹取棉球由内向外纵向擦洗臼齿至门齿，顺序从上牙外侧面到下牙外侧面
6
漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
7.同法擦洗另一外侧面
3
漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
8.嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗对侧牙齿上内侧→上咬合面→下内侧面→下咬合面
12
漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
9.以弧形擦洗对侧颊部
3
漏擦洗扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
10.同法擦洗另一侧
3
漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
11.擦洗硬腭部→舌面→舌底，注意勿触及咽部，以免引起恶心
9
漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分
12.协助并指导患者漱口
2
未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分
13.擦净口周围及口唇
1
一处不符合要求扣1分
14.询问患者对操作的感受，用手电观察口腔情况（如是否擦洗干净、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况），必要时口腔用药
4
未评估扣4分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分
15.清点棉球数量
1
未清点扣1分
16.撤去弯盘和治疗巾
1
一处不符合要求扣1分
17.协助患者取舒适体位，整理床单元,致谢
2
一处不符合要求扣1分
18.洗手
1
未洗手扣1分
19.记录
2
未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分
操
作
后
评
价
15
分
1．按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
3
一处不符合要求扣1分
1．2．正确指导患者
（1）告知患者在操作过程中的配合事项
（2）指导正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸
5
未指导扣5分；指导不全一处扣1分
3．语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度、语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分
4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则
5
一处不符合要求扣1～2分
回
答
问
题
5
分
目的：
1．保持口腔及牙齿清洁，消除口臭
2．预防口腔感染，防止并发症
3．观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化
注意事项：
1．擦洗过程中，动作轻柔，特别是对有凝血功能障碍的患者，应防止碰伤黏膜及牙龈
2．昏迷患者需用开口器时，应从臼齿放入。
牙关紧闭者不可用暴力使其张口，以免造成损伤。
擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。
棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道
有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴上。
暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水，义齿禁用热水和消毒水浸泡
5
一项内容回答不全或回答错误扣0.5分
二、鼻饲法评分标准
（标准分100分）
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
1．仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2．核对医嘱、治疗单（卡）
5
未核对扣5分；一处不符合要求扣1分
3．评估：
（1）询问身体状况，了解既往有无插管经历
（2）评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等
（3）既往有无鼻部疾患
（4）解释操作目的，取得患者配合
6
未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分
4.洗手，戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
5.用物准备：
手消毒液、治疗盘，鼻饲包（治疗碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石蜡油棉球两个），适当型号的一次性胃管、注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个（一个装义齿，一个装鼻饲液），一次性手套，别针，治疗单，按医嘱准备适宜温度的鼻饲液，盛污物容器；
拔管用物：
治疗盘内放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器
5
少一件或一件不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
1．携用物至床旁，核对床号、姓名
3
不核对扣3分；核对不全一处扣1分
2．告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士
3
体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分
3．颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔
2
一处不符合要求扣1分
4．戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球润滑胃管前端，测量插管长度（成人大约45～55cm,婴幼儿约14～18cm），即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记
5
不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；量不准扣2分
5．告知患者可能出现的不适及配合方法，将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，指导患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入
7
插管前不告知配合方法、不润滑胃管各扣3分；插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分
操
作
流
程
60
分
6．证实胃管在胃内，可选用以下一种方法：
（1）胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出
（2）置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声（3）当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出
8
未检查胃管是否在胃内扣6分；检查方法不对扣5分
7．固定胃管
2
不固定扣2分；固定不牢扣1分
8．检查鼻饲饮食温度
2
不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分
9．注入适宜温度的鼻饲饮食：
以一手折起胃管末端加以固定，另一手以甘油注射器抽吸少量温开水注入胃内，再缓缓注入流质或药液，注入量不超过200ml。
用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管，注意观察患者反应
7
灌注量不准确扣1分；用营养泵滴入时连接不正确扣5分；不通畅扣2分；不观察患者反应扣2分；一处不符合要求扣2分
10．鼻饲结束，再注入少量温开水（20～50ml）
2
一处不符合要求扣1分
11．拔除胃管：
揭去固定的胶布，嘱患者深吸一口气屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，快速拔出；清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹
5
一处不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
12．鼻饲管的维持：
封闭胃管末端，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上
3
一处不符合要求扣1分
13．撤去弯盘和治疗巾，脱手套
1
一处不符合要求扣0.5分
14．询问患者对操作的感受，了解患者的满意度
5
未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分
15．协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢
2
一处不符合要求扣1分
16．洗手
1
未洗手扣1分
17．记录
2
未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分
操
作
后
评
价
15
分
1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
3
一处不符合要求扣1分
2.正确指导患者
（1）告知插胃管和鼻饲可能造成的不良反应
（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法
（3）指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作
（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃
管脱出
5
未指导扣5分；指导不全一项扣1分
3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分
4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则
5
一处不符合要求酌情扣1～2分
回
答
问
题
5
分
目的：
通过胃管供给不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物
注意事项：
1.插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，避免损伤食管粘膜
2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部
3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。
每次灌注量不超过200ml,温度38℃－40℃，间隔时间不少于2h
4.长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）
5
一项内容回答不全或回答错误扣0.5分
三、热水袋使用法操作评分标准
（标准分100分）
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2.核对医嘱、治疗单（卡）
5
未核对扣5分；一处不符合要求扣1分
3.评估：
（1）询问、了解患者身体状况，如意识、体温，热水袋放置处皮肤情况
（2）热水袋及水温计是否完好适用
（3）解释操作目的，取得患者配合
6
未评估扣4分；评估不全一项扣2分；
未解释扣2分
4.洗手，戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
5.用物准备：
手消毒液，热水袋，布袋，热水，水温计，毛巾，治疗单，手表，笔，凉水壶
5
少一件或一件不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
1．测量水温，调置60℃～70℃
6
未测量水温扣6分；温度不符合要求酌情扣1～6分
2．热水袋去塞，将水灌入1/2～2/3满
6
一处不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
3．排尽袋内空气，旋紧塞子、擦干
5
一处不符合要求扣2分
4．倒提热水袋检查无漏水后装入布套，系紧袋子
5
未检查扣5分；检查方法不对扣3分；未装布袋或未系带各扣2分
5．携用物至床旁，核对床号、姓名
5
不核对扣5分；核对不全一处扣1分；一处不符合要求扣1分
6．再次检查局部皮肤情况，将热水袋置于所需部位；协助患者取舒适体位
10
未检查皮肤、不告知注意事项各扣2分；热水袋放入位置不符合扣5分；未询问患者患者感受扣5分；一处不符合要求扣3分
7．询问患者对操作的感受；告知注意事项；向患者致谢
6
未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分
8．热敷过程随时观察效果与反应,防止烫伤
8
不观察扣6分
9．用毕，取出热水袋
3
不符合要求扣3分
10.协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢
3
一处不符合要求扣1分
11.洗手
1
未洗手扣2分
12.记录
2
未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分
操
作
后
评
价
15
分
1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
3
一处不符合要求扣1分
2.正确指导患者
（1）告知患者移动身体时，不要将热水袋直接贴于皮肤上
（2）若感觉太热或不适，及时报告
5
未指导扣5分；指导不全一项扣1分
3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分
4.全过程动作熟练、规范，符合操作原则
5
一处不符合要求酌情扣1～2分
回
答
问
题
5
分
目的：
保暖，解除痉挛、缓解疼痛，促进浅表炎症消散和局限
注意事项：
1．对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水温度应调节在50℃以内，热水袋套外包毛巾或布袋，不可直接接触皮肤，以免烫伤
2．使用热水袋过程中，应定时检查局部皮肤，如发现皮肤潮红，立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保护皮肤；如需要持续使用热水袋，当水温降低后应及时更换热水
3．软组织损伤或扭伤后，48h内禁用热敷
4．严格执行交接班制度
5
一项内容回答不全或回答错误扣0.5分
四、卧床患者更换床单法评分标准
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
1．仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2．评估：
（1）了解患者病情（意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理能力）
（2）解释操作目的，取得患者配合
10
未评估扣6分；评估不全一项扣2分；未解释扣4分；不作指导扣3分；不按需要给予便器扣1分
3．洗手,戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
4．用物准备：
手消毒液、带污物袋的双层护理车，按操作前后顺序准备大单、中单、枕套各1条，床刷及一次性床刷套
6
少一件或一件不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
1．携用物至床旁，核对床号,姓名
2
一处不符合要求扣1分
2．指导患者配合，移动床旁桌、椅方便操作
2
一处不符合要求扣1分
3．松被尾，移枕侧卧，观察患者背部受压情况及反应
5
一处不符合要求扣1分
4．安排妥当各种引流管及治疗措施（如有引流管及其他治疗措施时，应先从没有的一侧开始更换）
4
一处不符合要求扣1分
操
作
流
程
60
分
5．松开近侧大单及中单，中单卷至患者身下
3
一处不符合要求扣1分
6．扫橡胶中单（从床头到床尾扫、过中线，床扫放在床褥下，或将一次性中单卷至患者身下）后搭在患者身上，将大单卷至患者身下，扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫放对侧床尾
6
一处不符合要求扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分
7．取清洁大单，对齐中线，将远侧半边向内卷至患者身下，再将近侧半边铺好拉平（近侧床头、床尾、床中间）
8
大单不拉平、塞紧各扣2分；中线偏离扣2分；一处不符合要求扣1分
8．将橡胶中单（或换上干净的一次性中单）拉下铺平，铺清洁中单，协助患者翻身平卧
4
中线偏离扣1分；不包紧、不平整各扣1分
9．转至对侧，移枕头，协助患者侧卧，检查皮肤，各层污单卷出，置于污物袋或治疗车下层
4
一处不符合要求扣1分；未将污单放入污物袋扣3分
10.扫橡胶中单后搭在患者身上（从床头到床尾扫、过中线，床扫放在床垫下），扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫套放治
4
大单、中单不拉平塞紧各扣2分；中线偏离各扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分；不取下床扫套丢弃扣1分
操
作
流
程
60
分
疗车下层，将患者身下清洁大单、橡胶中单（或干净的一次性中单）、清洁中单逐层拉出铺好
11.移枕协助患者平卧
2
一处不符合要求扣1分
12.换枕套：
托住患者头颈部，将枕头撤出；取下枕套置于污物袋套好枕套，四角充实；一手托住头部，一手将枕头置于患者头下
4
不松枕扣2分；枕头放置不当扣2分；一处不符合要求扣1分
13.整理近侧盖被，协助患者取舒适体位；转至对侧整理盖被，在床尾将被尾反折
4
未整理扣2分；不平整扣1分；盖被两侧及尾端折
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