55项临床护理技术操作标准.docx

1、55项临床护理技术操作标准 55项临床护理技术操作标 一、口腔护理操作评分标准 （标准分100分）. (1)二、鼻饲法评分标准（标准分100 分）. (5)三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100 分）. (10)四、卧床患者更换床单法评分标准. (13)五、无菌技术基本操作法评分标准（标准分100分）. (17)六、一般洗手法评分标准（标准分100分）. (23)七、穿脱隔离衣法评分标准（标准分100分）. (25)八、皮内注射（青霉素皮试）法评分标准. (28)九、肌内注射法评分标准. (33)十、密闭式静脉输液技术评分标准. (38)十一、密闭式静脉输血法评分标准. (43)十二、头皮

2、式体表静脉留置针法评分标准. (49)十三、氧气吸入技术（壁式）评分标准（标准分100分）. (54)十四、氧气筒式氧疗法评分标准 (标准分100分). (58)十五、静脉采血技术评分标准（标准分100分）. (62)十六、动脉血标本采集技术评分标准（标准分100分）. (67)十七、自动洗胃机洗胃技术评分标准(标准分100分). (71)十八、注射器洗胃法评分标准（标准分100分）. (77)十九、中心吸引装置吸痰法评分标准(标准分100分). (82)二十、电动吸引器吸痰法评分标准(标准分100分). (87)二十一、胃肠减压术评分标准（标准分100分）. (92)二十二、更换胸膜腔闭式引

3、流装置评分标准（标准分100分）. (97)二十三、膀胱冲洗术评分标准（标准分100分）. (100)二十四、心电监护评分标准（标准分100分）. (103)二十五、除颤术评分标准（标准分100分）. (106)二十六、简易呼吸器使用评分标准（标准分100分）. (109)二十七、早产儿暖箱的应用评分标准（标准分100分）. (112)二十八、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）. (115)二十九、外科手消毒评分标准（标准分100分）. (122)三十、女患者导尿法评分标准（标准分100分）. (124)三十一、男患者导尿法评分标准（标准分100分）. (130)三十二、灌肠法评分标准

4、（标准分100分）. (136)三十三、换药法评分标准（标准分100分）. (140)三十四、氧气射流雾化吸入法评分标准（标准分100分）. (143)三十五、血糖测量操作评分标准（标准分100分）. (146)三十六、静脉注射操作评分标准（标准分100分）. (149)三十七、经外周插管的中心静脉导管（PICC）评分标准（标准分100分）. (153)三十八、冰袋冷敷法操作评分标准（标准分100分）. (158)三十九、输液泵或微量泵的使用（标准分100分）. (161)四十、轴线翻身法评分标准（标准分100分）. (165)四十一、造口护理评分标准（标准分100分）. (169)四十二、光

5、照疗法的操作评分标准（标准分100分）. (174)四十三、脐部护理操作评分标准（标准分100分）. (178)四十四、咽拭子标本采集法操作评分标准（标准分100分）. (181)四十五、听诊胎心音技术考核评价评分标准（标准分100分）. (184)四十六、产时会阴消毒技术考核及评分标准（标准分100分）. (187)四十七、痰标本采集法操作评分标准（标准分100分）. (191)四十八、口服给药操作评分标准（标准分100分）. (195)四十九、协助患者移向床头法评分标准（标准分100分）. (199)五十、协助患者由床上移至平车法评分标准（标准分100分）. (202)五十一、皮下注射法操

6、作评分标准（标准分100分）. (208)五十二、心肺复苏评分标准（标准分100分）. (212)五十三、患者约束法评分标准（标准分100分）. (217)五十四、“T”管引流护理（标准分100分）. (222)五十五、血氧饱和度监测评分标准（标准分100分） (225)一、口腔护理操作评分标准（标准分100分）程序规范项目分值评分标准扣分得分操作前准备20分1. 仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2. 核对医嘱、治疗单（卡）5未核对扣5分；一处不符合要求扣1分3评估：(1) 询问、了解患者身体状况，如意识、有无吞咽障碍(2) 重点评估口腔情况，如有无义齿；口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等

7、解释操作的目的，取得患者配合6未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分4.洗手，戴口罩2一处不符合要求扣1分5用物准备：手消毒液，内铺清洁治疗巾的治疗盘内备:治疗碗两个（一盛棉球、压舌板、弯血管钳、镊子、另一盛温开水和吸水管）弯盘2个，无菌棉签，手电筒，盛污物容器,按需要准备开口器,外用药(如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等)，选择合适的溶液浸湿棉球并点数量5少一件或一件不符合要求扣1分操作流程60分1. 携用物至患者床旁，核对床号、姓名3不核对扣3分；核对不全一处扣1分2. 告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士3体位不舒适扣2分；一处不符合要求扣1分3. 颌下铺治疗巾，弯盘放于口角

8、旁，（如有义齿先取下）1一处不符合要求扣1分4. 湿润口唇、口角1口角干裂未湿润扣1分；5. 协助并指导患者正确漱口(清醒患者)观察口腔情况2未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分；未观察口腔情况扣1分；观察方法不正确扣1分6压舌板撑开对侧颊部，弯血管钳夹取棉球由内向外纵向擦洗臼齿至门齿，顺序从上牙外侧面到下牙外侧面6漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分操作流程60分7. 同法擦洗另一外侧面3漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分8. 嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗对侧牙齿上内侧上咬合面下内侧面下咬合面12漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要

9、求扣1分9. 以弧形擦洗对侧颊部3漏擦洗扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分10. 同法擦洗另一侧3漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分11. 擦洗硬腭部舌面舌 底，注意勿触及咽部，以免引起恶心9漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分12. 协助并指导患者漱口2未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分13. 擦净口周围及口唇1一处不符合要求扣1分14. 询问患者对操作的感受，用手电观察口腔情况(如是否擦洗干净、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况），必要时口腔用药4未评估扣4分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分15. 清点棉球数量1未清点扣

10、1分16. 撤去弯盘和治疗巾1一处不符合要求扣1分17. 协助患者取舒适体位，整理床单元,致谢2一处不符合要求扣1分18. 洗手1未洗手扣1分19. 记录2未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分操作后评价15分1按消毒技术规范要求分类整理使用后物品3一处不符合要求扣1分1 2正确指导患者(1)告知患者在操作过程中的配合事项(2)指导正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸5未指导扣5分；指导不全一处扣1分3语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效2态度、语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分4全过程动作熟练、规范，符合操作原则5一处不符合要求扣12分回答问题5分目的：1 保持口腔及牙齿清洁，消除口臭2 预防口

11、腔感染，防止并发症3 观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化注意事项：1 擦洗过程中，动作轻柔，特别是对有凝血功能障碍的患者，应防止碰伤黏膜及牙龈2 昏迷患者需用开口器时，应从臼齿放入。牙关紧闭者不可用暴力使其张口，以免造成损伤。擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴上。暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水，义齿禁用热水和消毒水浸泡5一项内容回答不全或回答错误扣0.5分二、鼻饲法评分标准（标准分100 分）程序规范项目分值评分标准扣分得分操作前准备20分1 仪表端庄，着装整洁2一处

12、不符合要求扣1分2 核对医嘱、治疗单（卡）5未核对扣5分；一处不符合要求扣1分3 评估：（1） 询问身体状况，了解既往有无插管经历（2） 评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等（3） 既往有无鼻部疾患（4） 解释操作目的，取得患者配合6未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分4. 洗手 ，戴口罩2一处不符合要求扣1分5. 用物准备：手消毒液、治疗盘，鼻饲包（治疗碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石蜡油棉球两个），适当型号的一次性胃管、注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个（一个装义齿，一个装鼻饲液），一次性手套，别针，治疗单，按医嘱准

13、备适宜温度的鼻饲液，盛污物容器；拔管用物：治疗盘内放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器5少一件或一件不符合要求扣1分 操作流程60分1 携用物至床旁，核对床号、姓名3不核对扣3分；核对不全一处扣1分2 告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士3体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分3 颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔 2一处不符合要求扣1分4 戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球润滑胃管前端，测量插管长度（成人大约4555cm,婴幼儿约1418cm），即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记5不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；量不准扣2分5告知患者可能出现的不适

14、及配合方法，将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入1415cm）时，指导患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入7插管前不告知配合方法、不润滑胃管各扣3分；插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分操作流程60分6 证实胃管在胃内，可选用以下一种方法：（1）胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出（2）置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声（3）当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出8未检查胃管是否在胃内扣6分；检查方法不对扣5分7 固定胃管2不固定扣2分；固定不牢扣1分8 检查鼻饲饮食温度2不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分9 注入

15、适宜温度的鼻饲饮食：以一手折起胃管末端加以固定，另一手以甘油注射器抽吸少量温开水注入胃内，再缓缓注入流质或药液，注入量不超过200ml。用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管，注意观察患者反应7灌注量不准确扣1分；用营养泵滴入时连接不正确扣5分；不通畅扣2分；不观察患者反应扣2分；一处不符合要求扣2分10 鼻饲结束，再注入少量温开水（2050ml）2一处不符合要求扣1分11 拔除胃管：揭去固定的胶布，嘱患者深吸一口气 屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，快速拔出；清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹5一处不符合要求扣1分操作流程60分12 鼻

16、饲管的维持：封闭胃管末端，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上3一处不符合要求扣1分13 撤去弯盘和治疗巾，脱手套1一处不符合要求扣0.5分14 询问患者对操作的感 受，了解患者的满意度5未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分15 协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢2一处不符合要求扣1分16 洗手1未洗手扣1分17 记录2未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分操作后评价15分1. 按消毒技术规范要求分类整理使用后物品3一处不符合要求扣1分2. 正确指导患者（1） 告知插胃管和鼻饲可 能造成的不良反应（2） 告知患者鼻饲操作过

17、程中的不适及配合方法（3） 指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作（4） 指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出5未指导扣5分；指导不全一项扣1分3. 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效2态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分4 全过程动作熟练、规范，符合操作原则5一处不符合要求酌情扣12分回答问题5分目的：通过胃管供给不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物注意事项：1. 插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，避免损伤食管粘膜2. 昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左

18、手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部3. 每次灌食前应先检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。每次灌注量不超过200ml,温度3840，间隔时间不少于2h4. 长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）5一项内容回答不全或回答错误扣0.5分三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100分）程序规范项目分值评分标准扣分得分操作前准备20分1. 仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2. 核对医嘱、治疗单（卡）5未核对扣5分；一处不符合要求扣1分3. 评估：(1) 询问、了解患者身体状况，如意识、体温，热水袋放置处皮肤情

19、况(2) 热水袋及水温计是否完好适用(3) 解释操作目的，取得患者配合6未评估扣4分；评估不全一项扣2分； 未解释扣2分4. 洗手 ，戴口罩2一处不符合要求扣1分5. 用物准备：手消毒液，热水袋，布袋，热水，水温计，毛巾，治疗单，手表，笔，凉水壶5少一件或一件不符合要求扣1分操作流程60分1 测量水温，调置60706未测量水温扣6分；温度不符合要求酌情扣16分2 热水袋去塞，将水灌入1/22/3满6一处不符合要求扣1分操作流程60分3 排尽袋内空气，旋紧塞子、擦干5一处不符合要求扣2分4 倒提热水袋检查无漏水后装入布套，系紧袋子5未检查扣5分；检查方法不对扣3分；未装布袋或未系带各扣2分5 携

20、用物至床旁，核对床号、姓名5不核对扣5分；核对不全一处扣1分；一处不符合要求扣1分6 再次检查局部皮肤情况，将热水袋置于所需部位；协助患者取舒适体位10未检查皮肤、不告知注意事项各扣2分；热水袋放入位置不符合扣5分；未询问患者患者感受扣5分；一处不符合要求扣3分7 询问患者对操作的感受；告知注意事项；向患者致谢6未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分8 热敷过程随时观察效果与反应,防止烫伤8不观察扣6分9 用毕，取出热水袋3不符合要求扣3分10.协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢3一处不符合要求扣1分11.洗手1未洗手扣2分12.记录2未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1

21、分操作后评价15分1. 按消毒技术规范要求分类整理使用后物品3一处不符合要求扣1分2. 正确指导患者（1） 告知患者移动身体时，不要将热水袋直接贴于皮肤上（2） 若感觉太热或不适，及时报告5未指导扣5分；指导不全一项扣1分3. 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效2态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分4. 全过程动作熟练、规范，符合操作原则5一处不符合要求酌情扣12分回答问题5分目的：保暖，解除痉挛、缓解疼痛，促进浅表炎症消散和局限注意事项：1 对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水温度应调节在50以内，热水袋套外包毛巾或布袋，不可直接接触皮肤，以免烫伤2 使用热水袋过

22、程中，应定时检查局部皮肤，如发现皮肤潮红，立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保护皮肤；如需要持续使用热水袋，当水温降低后应及时更换热水3 软组织损伤或扭伤后，48h内禁用热敷4 严格执行交接班制度5一项内容回答不全或回答错误扣0.5分四、卧床患者更换床单法评分标准程序规范项目分值评分标准扣分得分操作前准备20分1 仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2 评估：（1）了解患者病情（意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理能力）（2）解释操作目的，取得患者配合10未评估扣6分；评估不全一项扣2分；未解释扣4分；不作指导扣3分；不按需要给予便器扣1分3 洗手,戴口罩2一处不符合要求扣1分4 用物准

23、备：手消毒液、带污物袋的双层护理车，按操作前后顺序准备大单、中单、枕套各1条，床刷及一次性床刷套6少一件或一件不符合要求扣1分操作流程60分1 携用物至床旁，核对床号,姓名2一处不符合要求扣1分2 指导患者配合，移动床旁桌、椅方便操作2一处不符合要求扣1分3 松被尾，移枕侧卧，观察患者背部受压情况及反应5一处不符合要求扣1分4 安排妥当各种引流管及治疗措施（如有引流管及其他治疗措施时，应先从没有的一侧开始更换）4一处不符合要求扣1分操作流程60分5 松开近侧大单及中单，中单卷至患者身下3一处不符合要求扣1分6 扫橡胶中单（从床头到床尾扫、过中线，床扫放在床褥下，或将一次性中单卷至患者身下）后搭

24、在患者身上，将大单卷至患者身下，扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫放对侧床尾6一处不符合要求扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分7 取清洁大单，对齐中线，将远侧半边向内卷至患者身下，再将近侧半边铺好拉平（近侧床头、床尾、床中间）8大单不拉平、塞紧各扣2分；中线偏离扣2分；一处不符合要求扣1分8 将橡胶中单（或换上干净的一次性中单）拉下铺平，铺清洁中单，协助患者翻身平卧4中线偏离扣1分；不包紧、不平整各扣1分9 转至对侧，移枕头，协助患者侧卧，检查皮肤，各层污单卷出，置于污物袋或治疗车下层4一处不符合要求扣1分；未将污单放入污物袋扣3分10. 扫橡胶中单后搭在患者身上（从床头

25、到床尾扫、过中线，床扫放在床垫下），扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫套放治4大单、中单不拉平塞紧各扣2分；中线偏离各扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分；不取下床扫套丢弃扣1分操作流程60分疗车下层，将患者身下清洁大单、橡胶中单（或干净的一次性中单）、清洁中单逐层拉出铺好11. 移枕协助患者平卧2一处不符合要求扣1分12. 换枕套：托住患者头颈部，将枕头撤出；取下枕套置于污物袋套好枕套，四角充实；一手托住头部，一手将枕头置于患者头下4不松枕扣2分；枕头放置不当扣2分；一处不符合要求扣1分13. 整理近侧盖被，协助患者取舒适体位；转至对侧整理盖被，在床尾将被尾反折4未整理扣2分；不平整扣1分；盖被两侧及尾端折