病历书写培训课件.ppt

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病历书写培训课件病历书写培训课件2012、4、28一、病历的重要性l变革时代对病历书写的影响

（一）、变革时代对病历书写的影响l1、管理变革、管理变革医疗改革启动要求提升服务水准医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系l2、法律变革、法律变革侵权责任法侵权责任法实施提升病历重要性实施提升病历重要性病历书写基本规范病历书写基本规范出台影响行为习惯出台影响行为习惯投诉管理办法投诉管理办法也有对病历的新要求也有对病历的新要求l3、技术革新、技术革新病历正进入电子信息时代病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定技术革新必然影响医疗行为和法律规定

（二）医疗投诉管理办法新规定提示l关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定l第第15条第二款：

条第二款：

医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

字确认。

l【释义释义】强调了强调了“沟通记录沟通记录”的重要行，是病的重要行，是病历内容之一。

历内容之一。

（三）重要的法律风险（警示）l1.关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示规范规范分普通会诊和急会诊分普通会诊和急会诊急会诊是指急会诊是指10分钟内必须到场的分钟内必须到场的“抢救抢救”会诊会诊某些医生有在会诊申请单上写某些医生有在会诊申请单上写“急急”字的习惯字的习惯一个一个“急急”字可能值几十万字可能值几十万院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。

写一个疑难讨论，讨论记录人签字。

2、关于手术同意书的警示l手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生经治医生”和和“术者术者”的双签名的双签名（23）l同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。

第二顺序是兄弟姐妹，顺序是配偶，父母、和子女。

第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。

（祖父母，外祖父母等。

（10）l医院代行签字的条件和程序（参考医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法侵权责任法第第56条）条）l侵权责任法侵权责任法第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得不能取得患者或患者或者其近亲属意见的，经医疗机构者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负负责人或者授权的负责人责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

批准，可以立即实施相应的医疗措施。

3、关于打印病历的警示l打印病历不被承认是电子病历打印病历不被承认是电子病历l对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！

）打印出来就等于没写！

）l打印病历要手写签名（包括医嘱单）（打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）l“已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？

（怎么理解？

（33）如何写好病历？

（一）基础篇写好一份医学文书l1.打好医学基本功打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求l客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整、规范、规范l病历书写应当使用正确的墨水病历书写应当使用正确的墨水l原则上用中文，外文缩写要规范，原则上用中文，外文缩写要规范，l必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3、最基本的医学素质l主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出l病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）（注意既往史、过敏史）l形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求l内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾l诊断符合诊断符合ICD标准标准l首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件l重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成l首次病程：

首次病程：

8小时小时住院记录：

住院记录：

24小时小时l首次查房：

首次查房：

48小时小时出院记录：

出院出院记录：

出院24小时内小时内l手术记录：

术后手术记录：

术后24小时小时术后病程：

术后即刻术后病程：

术后即刻l阶段小结：

住院满月当日阶段小结：

住院满月当日l抢救记录：

抢救后抢救记录：

抢救后6小时小时l死亡记录：

死亡后死亡记录：

死亡后24小时小时l死亡讨论：

死亡后一周死亡讨论：

死亡后一周

（二）提高篇写好一份法律文书l前提：

转变认识前提：

转变认识l病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变l写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名l所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印l绝不允许代签名绝不允许代签名l签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可资质问题可以造成巨额赔偿以造成巨额赔偿l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

）进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

）l签字的重要性：

在法律上不是本人签字就是伪造。

签字的重要性：

在法律上不是本人签字就是伪造。

l病人签字的问题：

医生必须尽到形式审查义务。

特别是对放弃治疗病人签字的问题：

医生必须尽到形式审查义务。

特别是对放弃治疗治疗的，要写清姓名和原因。

治疗的，要写清姓名和原因。

l路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）路人昏迷的病人，可找关系人见证签字（请路人或交警）2、病历修改方式符合规范l书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹来的字迹l以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了的手艺注定要失传了l打印病历不能多打，怎么办？

双划线应该可以，打印病历不能多打，怎么办？

双划线应该可以，也可以补充记录错误的原因也可以补充记录错误的原因3、书写内容要有法律敏感性l写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式l一例病人提出特殊要求的甲状腺手术一例病人提出特殊要求的甲状腺手术l术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未涉及关键问题l手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千篇一律，未有特别描述ln病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿三、关于病历的若干实际问题三、关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）角度）1、病历复印问题l主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分l复印和封存的方法复印和封存的方法l医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别l运行中病历可以复印吗？

运行中病历可以复印吗？

l病人要求封存病历原件怎么办？

病人要求封存病历原件怎么办？

l病人长期不拆封怎么办？

病人长期不拆封怎么办？

l谁有权复印他人病历？

（本人及委托人，律师无权，谁有权复印他人病历？

（本人及委托人，律师无权，必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限的时间注意。

的时间注意。

2、病人请假离院的病历记载问题l法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。

法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。

l原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题l患方书写患方书写“离院期间责任自负离院期间责任自负”的法律价值的法律价值l最可靠的记载方式最可靠的记载方式3、使用外购药品的病历记载问题l原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题l仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的l注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查4、尸检交待和建议的病历记载问题l尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程中记录l请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检l患方拒绝签字怎么办？

患方拒绝签字怎么办？

l如实记录，双签字如实记录，双签字l在医疗纠纷受理告知书中体现在医疗纠纷受理告知书中体现l病史采集详细；病史采集详细；医疗诊治过程清晰清楚；文医疗诊治过程清晰清楚；文字简洁、图文并茂、构图精确；字简洁、图文并茂、构图精确；l体现严谨求精的科学作风体现严谨求精的科学作风l“病历书写病历书写”是医生的基本功是医生的基本功四、优秀病历模板：

四、优秀病历模板：

优秀病历优秀病历例例11修改后修改后修改后修改后内分泌科内分泌科病案号:

1651875住院医师住院医师:

段炼段炼主治医师主治医师:

袁涛袁涛专家点评：

该该病历病历主诉精炼，现病史主诉精炼，现病史采集详细，对于诊采集详细，对于诊断能够做到独立思断能够做到独立思考，并体现了临床考，并体现了临床思维的严谨性。

思维的严谨性。

优秀病历优秀病历例例22儿科儿科病案号病案号:

1647066:

1647066住院医师住院医师:

张玉张玉主治医师主治医师:

孙秀静孙秀静修改后修改后修改后修改后专家点评：

专家点评：

该病历记录了一个早产儿的诊该病历记录了一个早产儿的诊治经过。

患儿病情较重，病情变化较大，治经过。

患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。

病人的病程记录非常必要。

优秀病历优秀病历例例33耳鼻喉科耳鼻喉科病案号病案号:

1652227:

1652227住院医师住院医师:

樊悦樊悦主治医师主治医师:

祝小莉祝小莉修改后修改后修改后修改后专家点评：

专家点评：

该病历首次该病历首次病程记病程记录病例特点有归纳和提炼，条录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。

拟诊讨论层次分明，理清楚。

拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。

逻辑性强，考虑全面。

优秀病历优秀病历例例44骨科骨科病案号病案号16532211653221住院医师：

赵学寨住院医师：

赵学寨主治医师：

李书刚主治医师：

李书刚专家点评：

专家点评：

主诉简练清晰，主诉简练清晰，现病史重点突出，脉络清楚。

现病史重点突出，脉络清楚。

专科检查全面且重点突出，专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特点。

反映了腰椎间盘突出的特点。

病人安全管理与病案管理l每份病历书写认真，特别是画图的各种描述，没有深厚的解剖功底，是不会画出如此好的图。

一个会诊单四五页的记录，反映了一个医生工作的态度，没有经过学习查阅资料是不是写出那样的文字，真正体现大家风范。

五、年轻医生怎么提高病历书写？

五、年轻医生怎么提高病历书写？

l1、住院医生要做到三主动：

主动学习、思考、了解。

医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。

l2、住院医生要做到两个能：

病历里面能有自己的分析，