消化内科一般护理常规剖析.docx

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消化内科一般护理常规剖析

消化内科一般护理常规：

一、恶心与呕吐

1、评估病人恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因、与进食的关系，伴随症状

2、向病人解释引起恶心、呕吐的诱因，尤其是精神紧张者，教会病人应用放松技术，减少呕吐的发生。

3、观察呕吐物的颜色、量，必要时送检

4、观察生命体征、神志、营养状况，维持体液平衡

5、记录出入量

6、及时将呕吐物清理干净

7、病区环境清洁、卫生，无异味

8、协助病人进入日常护理

二、腹胀

1、评估病人腹胀的原因及伴随症状

2、向病人及家属解释引起腹胀的原因及防治措施

3、遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理

4、遵医嘱监测电解质

5、协助病人取坐位/半坐位

6、遵医嘱吸氧

7、协助病人进行日常护理

三、腹痛

1、评估病人腹痛的诱发因素、部位、时间及伴随症状

2、向病人解释疼痛的原因、治疗措施

3、遵医嘱用药

4、观察药物疗效

5、巡视病房，倾听病人主诉，及时了解病情，配合医生处理

6、协助病人取舒适体位，安慰病人

四、腹泻

1、评估病人腹演原因、次数

2、观察大便的次数、量、气味和颜色，必要时送检

3、观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等

4、做好肛周皮肤护理

5、遵医嘱监测电解质、酸碱平衡

6、病人卧床休息，注意腹部保暖

7、遵医嘱协助病人饮食

五、呕血与黑粪

1、评估病人呕血和（或）黑粪的原因、时间、次数、量

2、及时清理呕吐物、排泄物，保持病房环境整洁、空气新鲜

3、遵医嘱监测生命体征、神志、意识、皮肤弹性、尿量等

4、呕吐时头偏向一侧，绝对卧床休息

5、遵医嘱吸氧

6、立即配血、建立静脉通道，配合医生做好抢救工作

7、若有三腔气囊管，应做好护理

8、做好生活护理

9、心理护理，保持情绪稳定

消化内科常见疾病病人护理常规

（一）上消化道出血病人护理常规“

（1）概念：

是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。

临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少导致急性循环衰竭。

（2）护理

中度——重度

一、呕血——便血

1、评估生命体征及面色情况

2、观察呕吐物、排泄物量，次数

3、评估失血量

4、及时建立静脉通道，备好抢救物品

5、遵医嘱治疗

6、保持情绪稳定

7、创造安静、舒适的环境

二、失血性周围循环衰竭症状

1、监测血压与脉搏、神志、尿量变化，早期发现休克症状，及时通知医生，配合抢救

2、建立良好的静脉通道

3、遵医嘱补液、止血、输血

4、记录出入量

5、协助病人卧床休息，保持安静

6、做好生活护理

三、恐惧

1、评估恐惧的原因

2、倾听病人主诉，安慰病人，协助病人卧床休息，保持安静

3、避免在床边讨论病情

4、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，避免恶性刺激

四、活动情况

1、评估活动耐受情况

2、卧床休息

3、遵医嘱对症支持治疗

4、做好生活护理

五、意识

1、评估意识状态

2、做好安全防护措施

（3）出院指导：

1、药物：

遵医嘱用药，给予用药指导。

2、饮食：

加强饮食卫生和饮食营养、饮食规律、戒烟酒

3、运动与休息：

生活规律、劳逸结合

4、特别指导：

1）避免各种诱发胃炎的病因

2）门诊定期复查。

3）如出现不适及时来院就诊。

附：

常见护理问题：

护理问题：

PC：

上消化道大量出血、呕血、便血、生命体征、脱水征

相关因素：

与胃黏膜糜烂出血有关

护理问题：

知识缺乏：

病人主诉不了解疾病知识

相关因素：

与缺乏有关疾病的病因及防治知识有关

护理问题：

营养失调：

低于机体需要量、消瘦、体重减轻

相关因素：

与下列因素有关：

1、消化不良，2、少量持续性出血

护理问题：

疼痛：

腹痛

相关因素：

与胃黏膜炎症有关

护理问题：

焦虑：

自责、易激动、失眠

相关因素：

与病情反复、病程迁延有关

（七）有机磷农药中毒病人护理常规：

1、概念：

有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

3、护理：

一、呼吸频率、节律

1、评估病人气体交换受损的程度

2、监测病人呼吸情况，如有异常及时报告医生并协助抢救

3、保持呼吸道通畅

4、遵医嘱吸氧

5、遵医嘱应用抗胆碱药物

6、协助病人清除尚未被吸收的农药

二、神志改变

1、评估病人中毒的程度

2、向病人家属解释病人躁动的原因及引起受伤的危险因素、预防措施

3、做好安全护理

4、遵医嘱应用镇静剂

三、有无感染症状

1、评估病人是否有肺部感染征象

2、遵医嘱监测体温

3、遵医嘱应用抗生素

4、口腔护理

5、加强营养

四、应用阿托品疗效和副作用

1、观察应用阿托品的效果，评估是否出现阿托品中毒症状

2、遵医嘱正确应用阿托品

3、如出现中毒症状及时报告医生、配合处理

以上治疗饮食安静度（治疗原则：

）

1、迅速清除毒物

（1）立即离开现场脱去衣物、清洗皮肤、毛发和指甲

（2）催吐

（3）洗胃

（4）导泻

2、解毒药的作用

（1）胆碱酯酶复活药

（2）抗胆碱药：

阿托品

3、对症支持治疗

饮食原则：

1、饮食要清洁，进易消化、高蛋白、高热量、高维生素

2、口服农药中毒者经催吐洗胃后禁食24h

安静度：

Ⅰ---Ⅱ度

体位：

自由体位

（3）出院指导：

1、药物：

遵医嘱用药，给予用药指导

2、饮食：

普食

3、运动与休息：

注意休息、劳逸结合

4、特别指导：

1）指导病人自我防护的知识

①喷洒农药时要穿质厚长袖衣裤，并扎紧袖口裤管，戴口罩、手套。

②为农作物喷洒农药时应隔行喷洒或倒退行走喷洒，根据风向，顺风喷洒，以免污染衣物。

③如发现衣服被污染要及时更换，并清洗皮肤。

④进食前更换衣服，用流水和肥皂洗净皮肤。

2）出院后4个月内，若出现胸闷、流涎等表现，庆立即到当地医院就诊，以防反复。

3）在中毒后1年内，避免接触有机磷农药。

4）定期体检，并测定全血胆碱酯酶。

附：

常见护理问题：

护理问题：

气体交换受损：

咳嗽、气急、胸闷

相关因素：

与下列因素有关：

1、支气管痉挛和分泌物增加，2、肺水肿

护理问题：

有受伤的危险

相关因素：

与昏迷、抽搐、烦躁不安有关

护理问题：

有感染的危险：

体温、肺部呼吸音、口腔粘膜变化

相关因素：

与下列因素有关：

1、呼吸道分泌物增多，2、机体抵抗力下降，3、吸入性肺炎，4、各种侵入机体的导管

护理问题：

有中毒的危险（阿托品中毒）：

皮肤干燥、面色潮红、瞳孔扩大、体温39℃以上、烦躁不安、尿潴留、心动过速

相关因素：

与大剂量应用阿托品有关

护理问题：

知识缺乏

相关因素：

与缺乏有关应用农药自我防护的知识有关

（八）消化性溃疡病人护理常规：

1、概念：

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关。

其病因不完全明了，比较明确的病因为幽门螺旋杆菌感染，服用非甾体消炎药（NSAID）以及胃酸分泌过多。

另外，应激和不良心理因素、遗传、吸烟等因素可诱发溃疡发生。

3、护理：

观察要点：

出血倾向

护理措施：

1、评估病人出血的部位、量

2、观察病人大便的颜色、量，若有呕血、黑便及时报告医师处理

3、遵医嘱监测生命体征

4、倾听病人主诉，及时了解病情和病人心理感受，做好心理疏导和抢救工作

观察要点：

腹部症状和体征

护理措施：

1、评估病人是否发生穿孔

2、向病人解释胃穿孔的原因、临床表现及治疗方法

3、严密观察病情变化，若出现全腹压痛、反跳痛，伴出冷汗、四肢发凉、面色苍白等异常情况及时报告医生，配合处理

4、遵医嘱做好术前准备和急救处理

观察要点：

呕吐物的量、色、味

护理措施：

1、评估病人是否出现幽门梗阻

2、向病人解释发生幽门梗阻的原因、临床表现及治疗方法

3、遵医嘱监测生命体征

4、遵医嘱补充液体，维持电解质、酸碱平衡

5、及时清理呕吐物，配合医生处置

6、协助病人取舒适体位

观察要点：

疼痛

护理措施：

1、评估病人腹痛部位、时间及有无规律性

2、向病人解释诱发疼痛的原因、临床表现及治疗方法

3、嘱病人卧床休息，为其创造舒适良好的休息环境，避免不良刺激，保持良好精神状态

4、遵医嘱药物治疗

5、观察用药效果

观察要点：

情绪

护理措施

1、观察病人的情绪反应

2、向病人介绍病房环境、主管医师、责任护士及相关规章制度，尽快适应新环境

3、主动同病人沟通、宣教相关疾病的知识

4、若影响睡眠，遵医嘱应用镇静剂

观察要点：

睡眠情况

护理措施：

1、评估病人睡眠情况

2、向病人解释失眠的防治措施

3、为病人创造良好的睡眠环境

4、遵医嘱应用镇静剂

5、要有规律

观察要点：

掌握有关胃镜知识情况

护理措施：

1、评估病人是否掌握相关胃镜检查知识

2、向病人解释胃镜检查的注意事项配合技巧

3、胃镜检查后，严密观察病人病情变化，若有异常情况及时报告医师，配合处理

治疗原则：

1、一般治疗（生活规律、劳逸结合、戒烟酒）

2、药物治疗

3、合并发症时，手术治疗

饮食原则：

营养均衡定时进餐，避免辛辣过咸食物及浓茶、咖啡等饮料

安静度：

1、出现并发症Ⅰ度

2、Ⅱ—Ⅲ度

体位：

自由体位

（3）出院指导：

1）药物：

嘱病人用药，给予用药指导

2）饮食：

饮食规律，少量多餐，戒烟酒，避免摄入刺激性食物

3）运动与休息：

合理安排休息时间，保证充足的睡眠，生活要规律，避免精神紧张，保持良好状态。

4）特别指导：

1嘱病人应在医生指导下用药，防止溃疡复发。

2定期复查，如有不适及时就

附：

常见护理问题：

护理问题：

PC：

出血、呕血、黑便、重者低血容量休克

相关因素：

与溃疡至血管破裂有关

护理问题：

PC：

穿孔、上腹剧痛、大汗淋漓、烦躁不安等

相关因素：

与溃疡穿透浆膜层有关

护理问题：

PC：

幽门梗阻、疼痛于餐后加重，伴蠕动波、呕吐，呕吐后疼痛可暂缓解

相关因素：

与溃疡愈合后瘢痕收缩呈持久性有关

护理问题：

、

疼痛：

腹痛

相关因素：

与胃酸对溃疡面的刺激及溃疡周围组织充血水肿有关

护理问题：

焦虑

相关因素：

与下列因素有关：

1、缺乏疾病的知识，2、病情反复发作

护理问题：

睡眠型态紊乱：

失眠

相关因素：

与球部溃疡引起的夜间腹痛有关

护理问题：

营养失调：

低于机体需要量

相关因素：

进食后诱发疼痛惧食有关

护理问题：

知识缺乏（特定型）

相关因素：

与缺乏有关胃镜检查的知识有关

3、出院指导：

（1）药物：

遵医嘱用药，

（2）饮食：

避免上消化道出血的诱因是重要环节，食用营养丰富易消化食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。

（3）运动与休息：

劳逸结合，起居规律，戒烟戒酒。

（4）特别指导：

1）病人及家属了解早期出血的征象及应急措施。

2）呕吐时，取侧卧位（或平卧头偏向一侧）以免误吸，立即送医院就诊。

3）慢性病应定期门诊复查。

附：

常见护理问题：

护理问题：

PC：

休克

相关因素：

与大量失血有关

护理问题：

组织灌注量改变

相关因素：

与失血导致血容量减少有关

护理问题：

恐惧

相关因素：

1、呕吐、黑便，2、健康受到威胁

护理问题：

活动无耐力：

出血、虚弱、疼痛

相关因素：

1、失血性周围循环衰竭，2、大出血、体力虚弱

护理问题：

有受伤的危险：

头晕、意识

相关因素：

1、误吸，2、失血性休克

（二）肝硬化病人护理常规：

1、概念：

肝硬化为一种或多种病因长期或反复作用肝脏而造成的进行性弥慢性肝损伤。

2、护理：

一、病程：

代偿期

观察要点：

营养状态

护理措施：

1、观察病人营养情况

2、指导病人合理进食，必要时协助进食

3、及时清理呕吐物，创造清洁舒适的进食环境

4、遵医嘱肠内、肠外营养治疗

二、病程：

失代偿期

观察要点：

（一）上消化道出血、肝性脑病

护理措施：

1、执行上消化道出血护理常规

2、执行肝性脑病护理常规

（二）腹水

护理措施：

1、评估腹水及浮肿程度

2、给病人介绍腹水形成的相关知识

3、遵医嘱记录出入量，测量体重

4、给病人讲解钠盐同水肿的关系

5、做好皮肤护理

6、遵医嘱使用利尿剂、补充血浆白蛋白

7、观察用药的效果及副作用

8、协助医师做腹腔穿刺

（三）有无感染症状

护理措施：

1、保持室内空气清洁，开窗通风，减少陪探人员

2、监测体温

3、腹腔穿刺时，严格无菌操作，保持局部清洁干燥

4、若有感染的先兆征象，及时配合医生处理

5、遵医嘱应用抗生素，预防和控制感染

（四）活动情况

护理措施：

1、评估病人活动耐力

2、根据病情指导病人活动

3、若出现呼吸困难、脉搏加快、疲乏作为限制活动的指征

4、做好生活护理

（五）焦虑

护理措施：

1、评估病人情绪状态，若出现性格、行为异常等早期症状及早报告医生

2、保持室内清洁、安静、舒适，为病人创造良好的休养环境稳定情绪

3、注意安全

4、遵医嘱给予镇静剂

以上治疗原则：

1、对症治疗，2、腹腔穿刺

饮食原则：

低盐或无盐饮食

安静度：

Ⅱ—Ⅲ度

体位：

1、自由体位（以平卧位为佳）

2、大量腹水时，平卧位抬高下肢

3、阴囊水肿者可用托带托起

三、出院指导：

1、药物：

遵医嘱用药，给予用药指导。

2、饮食：

优质蛋白、高热量、高维生素易消化饮食

3、运动与休息：

保证身心两方面休息，根据病情安排活动量

4、特别指导：

（1）保持情绪稳定

（2）保证足够的休息和睡眠

（3）生活起居要规律，有节制地用脑与活动

（4）保持个人卫生，预防感染

附：

常见护理问题：

护理问题：

PC：

上消化道出血

相关因素：

与食道下段或胃底静脉曲张破裂出血有关

护理问题：

PC：

肝性脑病

相关因素：

1、摄入过高的蛋白质饮食

2、上消化道出血

3、感染

4、药物

5、大量利尿和腹腔放液

6、便秘

护理问题：

营养失调：

低于机体需要量，消瘦、体重减轻

相关因素：

与门静脉高压引起食欲减退，消化与吸收障碍有关

护理问题：

体液过多，腹水、水肿

相关因素：

与肝功能减退、血浆白蛋白减少、门静脉高压引起钠水潴留有关

护理问题：

焦虑

相关因素：

与疾病的预后、经济上负担过重等有关

护理问题：

有感染的危险

相关因素：

与机体抵抗力低下有关

护理问题：

有皮肤完整性受损的危险

相关因素：

与营养不良、长期卧床有关

护理问题：

活动无耐力，消瘦、乏力、大量腹水出现呼吸困难

相关因素：

与肝功能异常或减退有关

（三）肝性脑病病人护理常规：

1、概念：

严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，以意识障碍和昏迷为主要表现。

一、发作间歇期

观察要点：

1、受伤情况、误吸情况

护理措施：

1评估病人受伤情况，有无误吸发生

②病人癫痫持续状态发作时，须有防护措施，如床挡、棉垫或约束器具，防止受伤

2昏迷病人保持平卧头侧位

3遵医嘱给予吸氧及解痉抗癫痫药物

4生活护理

治疗原则：

抗癫痫药物的应用

饮食原则：

清淡县城营养丰富的食物为宜，不宜吃辛、辣、咸食物，不宜过饱

安静度：

Ⅰ—Ⅱ度

体位：

自由体位

二、恢复期

1、精神状态、自我形象

护理措施：

1）病人精神状态及自我形象完善情况

2）鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听

3）鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通

2、知识掌握程度

护理措施：

1）评估病人对癫痫了解的程度

2）告知病人及家属药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药

3）指导病人正确用药；做好健康宣教，嘱病人生活要规律，保持心情愉快，避免过度劳累、睡眠不足、情绪激动等不良刺激

4）指导病人注意安全，避免危险作业，如有癫痫的前驱症状，立即平卧

5）保持环境安静，避免惊吓等诱发因素

治疗原则：

在医生指导下正确、规律，按时间使用抗癫痫药，避免危险作业

饮食原则：

1、清淡县城营养丰富的食物为宜

2、不吃辛辣食物

3、不宜吃饱

安静度：

Ⅲ—Ⅳ度

体位：

自由体位

三、出院指导：

1、药物：

遵医嘱服药，给予用药指导。

2、饮食：

清淡、营养丰富、易消化食物，避免辛辣等刺激性食物，进行忌过饱，戒除烟酒。

3、运动与休息：

生活规律，睡眠充足，避免受凉、淋雨及用过冷过热的水沐浴。

4、特别指导：

1）外出需有人陪行，如有发作先兆，应尽快找一安全地点平卧，并在上下齿间咬上纱布或手帕。

平时随身携带疾病治疗卡，以利发作时得到抢救和治疗。

2）不宜从事高空、水上、炉旁、驾驶或高压电机房等危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。

3）尽量避免某些诱发因素，如闪光、音乐、惊吓等，减少声光刺激，如使用窗帘、滤声器。

不去镭射或卡拉OK厅等嘈杂场所，保持安静。

4）定期门诊复查。

附：

常见护理问题：

PC：

惊厥、意识障碍、抽搐、口吐白沫与癫痫发作有关

清理呼吸道无效：

分泌物粘稠、多、不易排出；体温增高与下列因素有关：

1、喉头痉挛

2、口腔或呼吸道分泌物增多

3、意识障碍

气体交换受损：

呼吸道困难、气促紫绀、血氧饱和度降低与下列因素有关：

1、癫痫发作时间长导致误吸

2、喉头肌肉痉挛，导致气体交换减少

自理缺陷：

病人卧床、生活不能自理与癫痫持续有关

完全性尿失禁：

病人不自主排尿、尿床与高级中枢抑制作用及癫痫持续状态有关

排便失禁：

大便次数增加、不能自控与高级中枢抑制作用癫痫持续状态有关

知识缺乏：

对疾病认识不清，不会采取自我保护措施、不能服从或盲目服从治疗与下列因素有关：

1、缺乏信息

2、误解信息

有误吸的危险与下列因素有关：

1、口腔及呼吸道分泌物增多

2、癫痫持续状态

有受伤的危险与下列因素有关：

1、意识突然丧失

2、抽搐、惊厥

3、癫痫持续状态