消化内科一般护理常规剖析.docx

1、消化内科一般护理常规剖析消化内科一般护理常规：一、 恶心与呕吐1、 评估病人恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因、与进食的关系，伴随症状2、 向病人解释引起恶心、呕吐的诱因，尤其是精神紧张者，教会病人应用放松技术，减少呕吐的发生。3、 观察呕吐物的颜色、量，必要时送检4、 观察生命体征、神志、营养状况，维持体液平衡5、 记录出入量6、 及时将呕吐物清理干净7、 病区环境清洁、卫生，无异味8、 协助病人进入日常护理二、 腹胀1、 评估病人腹胀的原因及伴随症状2、 向病人及家属解释引起腹胀的原因及防治措施3、 遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理4、 遵医嘱监测电解质5、 协助病人

2、取坐位/半坐位6、 遵医嘱吸氧7、 协助病人进行日常护理三、 腹痛1、 评估病人腹痛的诱发因素、部位、时间及伴随症状2、 向病人解释疼痛的原因、治疗措施3、 遵医嘱用药4、 观察药物疗效5、 巡视病房，倾听病人主诉，及时了解病情，配合医生处理6、 协助病人取舒适体位，安慰病人四、 腹泻1、 评估病人腹演原因、次数2、 观察大便的次数、量、气味和颜色，必要时送检3、 观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等4、 做好肛周皮肤护理5、 遵医嘱监测电解质、酸碱平衡6、 病人卧床休息，注意腹部保暖7、 遵医嘱协助病人饮食五、 呕血与黑粪1、 评估病人呕血和（或）黑粪的原因、时间、次数、量2、 及时清

3、理呕吐物、排泄物，保持病房环境整洁、空气新鲜3、 遵医嘱监测生命体征、神志、意识、皮肤弹性、尿量等4、 呕吐时头偏向一侧，绝对卧床休息5、 遵医嘱吸氧6、 立即配血、建立静脉通道，配合医生做好抢救工作7、 若有三腔气囊管，应做好护理8、 做好生活护理9、 心理护理，保持情绪稳定消化内科常见疾病病人护理常规（一） 上消化道出血病人护理常规“（1） 概念：是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少导致急性循环衰竭。（2） 护理中度重度一、 呕血便血1、 评估生命体征及面色情况2、 观察呕吐物、排泄物量，次数3、 评估失血量4

4、、 及时建立静脉通道，备好抢救物品5、 遵医嘱治疗6、 保持情绪稳定7、 创造安静、舒适的环境二、 失血性周围循环衰竭症状1、 监测血压与脉搏、神志、尿量变化，早期发现休克症状，及时通知医生，配合抢救2、 建立良好的静脉通道3、 遵医嘱补液、止血、输血4、 记录出入量5、 协助病人卧床休息，保持安静6、 做好生活护理三、 恐惧1、 评估恐惧的原因2、 倾听病人主诉，安慰病人，协助病人卧床休息，保持安静3、 避免在床边讨论病情4、 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，避免恶性刺激四、 活动情况1、 评估活动耐受情况2、 卧床休息3、 遵医嘱对症支持治疗4、 做好生活护理五、 意识1、 评估意识状态2、

5、 做好安全防护措施（3） 出院指导：1、 药物：遵医嘱用药，给予用药指导。2、 饮食：加强饮食卫生和饮食营养、饮食规律、戒烟酒3、 运动与休息：生活规律、劳逸结合4、 特别指导：1） 避免各种诱发胃炎的病因2） 门诊定期复查。3） 如出现不适及时来院就诊。附：常见护理问题：护理问题：PC：上消化道大量出血、呕血、便血、生命体征、脱水征相关因素：与胃黏膜糜烂出血有关护理问题：知识缺乏：病人主诉不了解疾病知识相关因素：与缺乏有关疾病的病因及防治知识有关护理问题：营养失调：低于机体需要量、消瘦、体重减轻相关因素：与下列因素有关：1、消化不良，2、少量持续性出血护理问题：疼痛：腹痛相关因素：与胃黏膜炎

6、症有关护理问题：焦虑：自责、易激动、失眠相关因素：与病情反复、病程迁延有关（七）有机磷农药中毒病人护理常规：1、概念：有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。3、 护理：一、 呼吸频率、节律1、 评估病人气体交换受损的程度2、 监测病人呼吸情况，如有异常及时报告医生并协助抢救3、 保持呼吸道通畅4、 遵医嘱吸氧5、 遵医嘱应用抗胆碱药物6、 协助病人清除尚未被吸收的农药二、 神志改变1、 评估病人中毒的程度2、 向病人家属解释病人躁动的原因及引

7、起受伤的危险因素、预防措施3、 做好安全护理4、 遵医嘱应用镇静剂三、 有无感染症状1、 评估病人是否有肺部感染征象2、 遵医嘱监测体温3、 遵医嘱应用抗生素4、 口腔护理5、 加强营养四、 应用阿托品疗效和副作用1、 观察应用阿托品的效果，评估是否出现阿托品中毒症状2、 遵医嘱正确应用阿托品3、 如出现中毒症状及时报告医生、配合处理以上治疗饮食安静度（治疗原则：）1、 迅速清除毒物（1） 立即离开现场脱去衣物、清洗皮肤、毛发和指甲（2） 催吐（3） 洗胃（4） 导泻2、 解毒药的作用（1） 胆碱酯酶复活药（2） 抗胆碱药：阿托品3、 对症支持治疗饮食原则：1、 饮食要清洁，进易消化、高蛋白、

8、高热量、高维生素2、 口服农药中毒者经催吐洗胃后禁食24h安静度：-度体位：自由体位(3)出院指导：1、药物：遵医嘱用药，给予用药指导2、饮食：普食3、运动与休息：注意休息、劳逸结合4、特别指导：1）指导病人自我防护的知识喷洒农药时要穿质厚长袖衣裤，并扎紧袖口裤管，戴口罩、手套。为农作物喷洒农药时应隔行喷洒或倒退行走喷洒，根据风向，顺风喷洒，以免污染衣物。如发现衣服被污染要及时更换，并清洗皮肤。进食前更换衣服，用流水和肥皂洗净皮肤。2）出院后4个月内，若出现胸闷、流涎等表现，庆立即到当地医院就诊，以防反复。3）在中毒后1年内，避免接触有机磷农药。4）定期体检，并测定全血胆碱酯酶。附：常见护理问

9、题：护理问题：气体交换受损：咳嗽、气急、胸闷相关因素：与下列因素有关：1、支气管痉挛和分泌物增加，2、肺水肿护理问题：有受伤的危险相关因素：与昏迷、抽搐、烦躁不安有关护理问题：有感染的危险：体温、肺部呼吸音、口腔粘膜变化相关因素：与下列因素有关：1、呼吸道分泌物增多，2、机体抵抗力下降，3、吸入性肺炎，4、各种侵入机体的导管护理问题：有中毒的危险（阿托品中毒）：皮肤干燥、面色潮红、瞳孔扩大、体温39以上、烦躁不安、尿潴留、心动过速相关因素：与大剂量应用阿托品有关护理问题：知识缺乏相关因素：与缺乏有关应用农药自我防护的知识有关（八）消化性溃疡病人护理常规：1、概念：消化性溃疡主要是指发生在胃和十

10、二指肠球部的慢性溃疡，溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关。其病因不完全明了，比较明确的病因为幽门螺旋杆菌感染，服用非甾体消炎药（NSAID）以及胃酸分泌过多。另外，应激和不良心理因素、遗传、吸烟等因素可诱发溃疡发生。3、 护理：观察要点：出血倾向护理措施：1、 评估病人出血的部位、量2、 观察病人大便的颜色、量，若有呕血、黑便及时报告医师处理3、 遵医嘱监测生命体征4、 倾听病人主诉，及时了解病情和病人心理感受，做好心理疏导和抢救工作观察要点：腹部症状和体征护理措施：1、 评估病人是否发生穿孔2、 向病人解释胃穿孔的原因、临床表现及治疗方法3、 严密观察病情变化，若出现全腹压痛、反跳痛，

11、伴出冷汗、四肢发凉、面色苍白等异常情况及时报告医生，配合处理4、 遵医嘱做好术前准备和急救处理观察要点：呕吐物的量、色、味护理措施：1、 评估病人是否出现幽门梗阻2、 向病人解释发生幽门梗阻的原因、临床表现及治疗方法3、 遵医嘱监测生命体征4、 遵医嘱补充液体，维持电解质、酸碱平衡5、 及时清理呕吐物，配合医生处置6、 协助病人取舒适体位观察要点：疼痛护理措施：1、 评估病人腹痛部位、时间及有无规律性2、 向病人解释诱发疼痛的原因、临床表现及治疗方法3、 嘱病人卧床休息，为其创造舒适良好的休息环境，避免不良刺激，保持良好精神状态4、 遵医嘱药物治疗5、 观察用药效果观察要点：情绪护理措施1、

12、观察病人的情绪反应2、 向病人介绍病房环境、主管医师、责任护士及相关规章制度，尽快适应新环境3、 主动同病人沟通、宣教相关疾病的知识4、 若影响睡眠，遵医嘱应用镇静剂观察要点：睡眠情况护理措施：1、 评估病人睡眠情况2、 向病人解释失眠的防治措施3、 为病人创造良好的睡眠环境4、 遵医嘱应用镇静剂5、 要有规律观察要点：掌握有关胃镜知识情况护理措施：1、 评估病人是否掌握相关胃镜检查知识2、 向病人解释胃镜检查的注意事项配合技巧3、 胃镜检查后，严密观察病人病情变化，若有异常情况及时报告医师，配合处理治疗原则：1、 一般治疗（生活规律、劳逸结合、戒烟酒）2、 药物治疗3、 合 并发症时，手术治

13、疗饮食原则：营养均衡定时进餐，避免辛辣过咸食物及浓茶、咖啡等饮料安静度：1、 出现并发症 度2、 度体位：自由体位（3） 出院指导：1） 药物：嘱病人用药，给予用药指导2） 饮食：饮食规律，少量多餐，戒烟酒，避免摄入刺激性食物3） 运动与休息：合理安排休息时间，保证充足的睡眠，生活要规律，避免精神紧张，保持良好状态。4） 特别指导：1 嘱病人应在医生指导下用药，防止溃疡复发。2 定期复查，如有不适及时就附：常见护理问题：护理问题：PC：出血、呕血、黑便、重者低血容量休克相关因素：与溃疡至血管破裂有关护理问题：PC：穿孔、上腹剧痛、大汗淋漓、烦躁不安等相关因素：与溃疡穿透浆膜层有关护理问题：PC

14、：幽门梗阻、疼痛于餐后加重，伴蠕动波、呕吐，呕吐后疼痛可暂缓解相关因素：与溃疡愈合后瘢痕收缩呈持久性有关护理问题：、疼痛：腹痛相关因素：与胃酸对溃疡面的刺激及溃疡周围组织充血水肿有关护理问题：焦虑相关因素：与下列因素有关：1、缺乏疾病的知识，2、病情反复发作护理问题：睡眠型态紊乱：失眠相关因素：与球部溃疡引起的夜间腹痛有关护理问题：营养失调：低于机体需要量相关因素：进食后诱发疼痛惧食有关护理问题：知识缺乏（特定型）相关因素：与缺乏有关胃镜检查的知识有关3、 出院指导：（1） 药物：遵医嘱用药，（2） 饮食：避免上消化道出血的诱因是重要环节，食用营养丰富易消化食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、

15、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。（3） 运动与休息：劳逸结合，起居规律，戒烟戒酒。（4） 特别指导：1） 病人及家属了解早期出血的征象及应急措施。2） 呕吐时，取侧卧位（或平卧头偏向一侧）以免误吸，立即送医院就诊。3） 慢性病应定期门诊复查。附：常见护理问题：护理问题：PC：休克相关因素：与大量失血有关护理问题：组织灌注量改变相关因素：与失血导致血容量减少有关护理问题：恐惧相关因素：1、呕吐、黑便，2、健康受到威胁护理问题：活动无耐力：出血、虚弱、疼痛相关因素：1、失血性周围循环衰竭，2、大出血、体力虚弱护理问题：有受伤的危险：头晕、意识相关因素：1、误吸，2、失血性休克（二）

16、肝硬化病人护理常规：1、 概念：肝硬化为一种或多种病因长期或反复作用肝脏而造成的进行性弥慢性肝损伤。2、 护理：一、 病程：代偿期观察要点：营养状态护理措施：1、 观察病人营养情况2、 指导病人合理进食，必要时协助进食3、 及时清理呕吐物，创造清洁舒适的进食环境4、 遵医嘱肠内、肠外营养治疗二、 病程：失代偿期观察要点：（一） 上消化道出血、肝性脑病护理措施：1、 执行上消化道出血护理常规2、 执行肝性脑病护理常规（二） 腹水护理措施：1、 评估腹水及浮肿程度2、 给病人介绍腹水形成的相关知识3、 遵医嘱记录出入量，测量体重4、 给病人讲解钠盐同水肿的关系5、 做好皮肤护理6、 遵医嘱使用利尿

17、剂、补充血浆白蛋白7、 观察用药的效果及副作用8、 协助医师做腹腔穿刺（三） 有无感染症状护理措施：1、 保持室内空气清洁，开窗通风，减少陪探人员2、 监测体温3、 腹腔穿刺时，严格无菌操作，保持局部清洁干燥4、 若有感染的先兆征象，及时配合医生处理5、 遵医嘱应用抗生素，预防和控制感染（四） 活动情况护理措施：1、 评估病人活动耐力2、 根据病情指导病人活动3、 若出现呼吸困难、脉搏加快、疲乏作为限制活动的指征4、 做好生活护理（五） 焦虑护理措施：1、 评估病人情绪状态，若出现性格、行为异常等早期症状及早报告医生2、 保持室内清洁、安静、舒适，为病人创造良好的休养环境稳定情绪3、 注意安全

18、4、 遵医嘱给予镇静剂以上治疗原则：1、对症治疗，2、腹腔穿刺饮食原则：低盐或无盐饮食安静度：度体位：1、 自由体位（以平卧位为佳）2、 大量腹水时，平卧位抬高下肢3、 阴囊水肿者可用托带托起三、 出院指导：1、 药物：遵医嘱用药，给予用药指导。2、 饮食：优质蛋白、高热量、高维生素易消化饮食3、 运动与休息：保证身心两方面休息，根据病情安排活动量4、 特别指导：（1） 保持情绪稳定（2） 保证足够的休息和睡眠（3） 生活起居要规律，有节制地用脑与活动（4） 保持个人卫生，预防感染附：常见护理问题：护理问题：PC：上消化道出血相关因素：与食道下段或胃底静脉曲张破裂出血有关护理问题：PC：肝性脑

19、病相关因素：1、 摄入过高的蛋白质饮食2、 上消化道出血3、 感染4、 药物5、 大量利尿和腹腔放液6、 便秘护理问题：营养失调：低于机体需要量，消瘦、体重减轻相关因素：与门静脉高压引起食欲减退，消化与吸收障碍有关护理问题：体液过多，腹水、水肿相关因素：与肝功能减退、血浆白蛋白减少、门静脉高压引起钠水潴留有关护理问题：焦虑相关因素：与疾病的预后、经济上负担过重等有关护理问题：有感染的危险相关因素：与机体抵抗力低下有关护理问题：有皮肤完整性受损的危险相关因素：与营养不良、长期卧床有关护理问题：活动无耐力，消瘦、乏力、大量腹水出现呼吸困难相关因素：与肝功能异常或减退有关（三） 肝性脑病病人护理常规

20、：1、 概念：严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，以意识障碍和昏迷为主要表现。一、 发作间歇期观察要点：1、 受伤情况、误吸情况护理措施：1 评估病人受伤情况，有无误吸发生病人癫痫持续状态发作时，须有防护措施，如床挡、棉垫或约束器具，防止受伤2 昏迷病人保持平卧头侧位3 遵医嘱给予吸氧及解痉抗癫痫药物4 生活护理治疗原则：抗癫痫药物的应用饮食原则：清淡县城营养丰富的食物为宜，不宜吃辛、辣、咸食物，不宜过饱安静度：度体位：自由体位二、 恢复期1、 精神状态、自我形象护理措施：1） 病人精神状态及自我形象完善情况2） 鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听3） 鼓励病人与家属及医护

21、人员之间的沟通2、 知识掌握程度护理措施：1） 评估病人对癫痫了解的程度2） 告知病人及家属药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药3） 指导病人正确用药；做好健康宣教，嘱病人生活要规律，保持心情愉快，避免过度劳累、睡眠不足、情绪激动等不良刺激4） 指导病人注意安全，避免危险作业，如有癫痫的前驱症状，立即平卧5） 保持环境安静，避免惊吓等诱发因素治疗原则：在医生指导下正确、规律，按时间使用抗癫痫药，避免危险作业饮食原则：1、 清淡县城营养丰富的食物为宜2、 不吃辛辣食物3、 不宜吃饱安静度：度体位：自由体位三、 出院指导：1、 药物：遵医嘱服药，给予用药指

22、导。2、 饮食：清淡、营养丰富、易消化食物，避免辛辣等刺激性食物，进行忌过饱，戒除烟酒。3、 运动与休息：生活规律，睡眠充足，避免受凉、淋雨及用过冷过热的水沐浴。4、 特别指导：1） 外出需有人陪行，如有发作先兆，应尽快找一安全地点平卧，并在上下齿间咬上纱布或手帕。平时随身携带疾病治疗卡，以利发作时得到抢救和治疗。2） 不宜从事高空、水上、炉旁、驾驶或高压电机房等危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。3） 尽量避免某些诱发因素，如闪光、音乐、惊吓等，减少声光刺激，如使用窗帘、滤声器。不去镭射或卡拉OK厅等嘈杂场所，保持安静。4） 定期门诊复查。附：常见护理问题：PC：惊厥、意识障碍、抽搐、

23、口吐白沫与癫痫发作有关清理呼吸道无效：分泌物粘稠、多、不易排出；体温增高与下列因素有关：1、 喉头痉挛2、 口腔或呼吸道分泌物增多3、 意识障碍气体交换受损：呼吸道困难、气促紫绀、血氧饱和度降低与下列因素有关：1、 癫痫发作时间长导致误吸2、 喉头肌肉痉挛，导致气体交换减少自理缺陷：病人卧床、生活不能自理与癫痫持续有关完全性尿失禁：病人不自主排尿、尿床与高级中枢抑制作用及癫痫持续状态有关排便失禁：大便次数增加、不能自控与高级中枢抑制作用癫痫持续状态有关知识缺乏：对疾病认识不清，不会采取自我保护措施、不能服从或盲目服从治疗与下列因素有关：1、 缺乏信息2、 误解信息有误吸的危险与下列因素有关：1、 口腔及呼吸道分泌物增多2、 癫痫持续状态有受伤的危险与下列因素有关：1、 意识突然丧失2、 抽搐、惊厥3、 癫痫持续状态