后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿参考模板.docx

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后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿参考模板

后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿

作者：

卓文利，王安喜，靳风烁，李黔生，聂志林，陆晓哲，黄霆

【摘要】　　目的总结经后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的经验，讨论手术适应证及手术要点。

方法回顾分析36例经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的临床资料。

结果36例中男21例，女15例，年龄33~67岁，平均51岁。

病程1月～9年，平均5.5年，27例有患侧间断性腰腹部胀痛，3例伴高血压，囊肿直径5.5～7.8cm。

全部病例手术均获成功，无中转开放手术，未发生严重并发症，随访2~24个月，没有复发病例。

结论经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿创伤小、康复快、安全有效，可作为单纯性肾囊肿治疗的首选术式。

【关键词】肾囊肿　后腹腔镜　减压术

　　Retroperitoneoscopicunroofinganddecompressioninthemanagementofrenalsimplecyst

Abstract:

ObjectiveToexploreretroperitoneoscopicunroofinganddecompressionofrenalsimplecyst.MethodsTheclinicaldataof36casesofrenalsimplecyststreatedbyretroperitoneoscopicunroofinganddecompressionwereretrospectivelyanalyzed.ResultsAllpatientsweresuccessful.Conversionfromthelaparoscopicproceduretolaparotomywasneverrequired.Noseverecomplicationoccurred.36caseswerefollowedupfor2monthsto24months.Nopatientrecurred.ConclusionRetroperitoneoscopicunroofinganddecompressionisasafe，effectiveandminimallyinvasivetreatmentforrenalsimplecyst.Itshouldbethefirstchoicefortreatmentofrenalsimplecyst.

Keywords:

renalcyst;retroperitoneoscopy;decompressionprocedure

肾囊肿可对肾实质及集合系统造成压迫,引起肾功能损害及相应症状出现,一般认为直径大于4cm时为手术适应症。

以前治疗多采用开放手术去顶减压术,患者创伤大,术后恢复时间长。

自1992年Gaur［1］首先报道后腹腔镜入路以来，经后腹腔镜治疗肾囊肿得到了广泛开展。

2005年1月至2007年1月，我们采用后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿36例，术后恢复好，随访2~24个月，无复发病例，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组36例中男21例，女15例，年龄33～67岁，平均51岁。

病程1月～9年，平均5.5年，27例有患侧间断性腰腹部胀痛，9例无临床症状于体检时B超偶然发现，3例伴高血压。

囊肿直径5.5~7.8cm。

囊肿位于左肾16例，右肾20例；肾脏上极12例，中部7例，下极17例。

所有病例均经泌尿系B超、静脉肾孟造影及肾脏CT检查确诊。

其中3例为注射硬化剂治疗后复发病例，肾盂旁囊肿2例。

B超检查确定囊肿部位及大小，常规静脉肾孟造影检查确定囊肿与肾脏集合系统不相通，CT增强扫描明确囊肿和肾脏血管、肾脏集合系统之间的关系。

1.2手术方法

　患者采用气管插管全麻25例，采用硬膜外麻醉11例。

均采用后腹腔镜方式完成手术，使用美国斯赛克腹腔镜。

患者健侧卧位，在12肋缘下骶脊肌外缘作长约1.5cm的纵行切口（A点），长弯血管钳分离到腹膜后间隙，放入自制气囊导管，注水500～800ml，保留5min去除水囊；在腋前线肋缘下作0.5cm的切口（B孔），放入5mmTrocar，在腋中线髂嵴上1.5cm处作1.0cm的切口（C孔），放入10mmTrocar，A孔也放入10mmTrocar。

充入CO2气体，气压维持在10～15mmHg，C孔Trocar放入窥镜，A、B两孔放操作器件，超声刀切开背侧肾周筋膜，根据术前囊肿定位，钝性加锐性直接分离囊肿部位，游离囊肿，在距肾实质约0.5cm处用超声刀切除囊肿顶壁，边缘超声刀低档止血，吸净囊液，减小CO2压力至5mmHg，检查无活动性出血，从C孔放入引流管，退出所有器械，结束手术。

2结果

本组用后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿的36例病人，均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间35～110min，平均51min，出血20~100ml，平均50ml，无输血病例。

术后当日或次日胃肠功能恢复，术后2~3d拔除引流管，平均住院6.5d。

术后病理诊断为单纯性肾囊肿。

随访2~24个月，平均10个月，B超复查未见囊肿复发。

3讨论

　单纯性肾囊肿是成人常见疾病。

一般认为体积较小，而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗。

但当囊肿直径≥4cm，有严重压迫症状，或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时则需积极治疗［2］。

处理方法主要有三种:

①B超或CT引导下引流加硬化剂注射，此术式有近60年历史，因创伤小，曾一度广为应用，缺点是复发率较高，治愈率不足50%；

②开腹手术，适用于肾脏各部位囊肿，效果可靠，缺点是创伤大、并发症多、住院时间长、费用高；③腹腔镜手术，具有创伤小、效果可靠、并发症少、复发率低的优点。

经过多年探索与普及，腹膜后间隙入路已成为肾脏外科安全可靠的手术途径。

张旭等［3］通过开放手术与腹腔镜手术治疗肾囊肿的对比，认为腹腔镜肾囊肿去顶减压术是肾囊肿治疗的最佳选择。

本文认为对于位于肾脏上极、肾脏腹侧面、肾盂旁的囊肿及多发性囊肿，穿刺困难，且有损伤胸膜、肾脏血管的危险，以往常规开放手术行囊肿去顶减压，虽疗效肯定，但手术创伤大，术后病人恢复慢，尤其适合于行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗。

后腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有创伤小、恢复快等优点，病人乐意接受［4］。

本组36例患者采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术均获成功，无1例改开放手术，术中出血极少，手术在腹膜外进行，对肠功能影响很少，术后24h即开始进饮食，术后恢复快，住院时间显著缩短，无明显并发症，随访2~24个月，无1例复发。

术前完善的检查对施行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术非常重要。

B超检查多在入院前完成，但B超有时不能确定肾脏的囊性变为肾囊肿或肾积水，静脉尿路造影则可进一步排除肾积水。

CT对肾囊肿的定位较精确，增强片可明确有无与肾盂交通的情况。

CT还可明确囊肿和肾脏的关系，如发现囊肿没有突出于肾脏表面，术中寻找囊肿往往十分困难，此类病例应当避免行后腹腔手术。

我们认为，CT扫描应列为术前常规检查，有助于手术中定位。

腹腔镜手术治疗肾囊肿有经腹腔和经腹膜后途径两种。

前者具有视野大、解剖标志清楚，可同时处理两侧病变及腹腔合并症等优点，但是操作受腹腔脏器的影响，需4~5个穿刺孔，并有可能发生腹腔并发症，对位于肾脏背侧的囊肿处理有一定难度。

后者一般仅需3个穿刺孔，可避免腹腔并发症。

但因后腹腔空间小、解剖标志不清，增加了手术定位和操作难度［5］。

我们体会是只要穿刺点选位恰当，可避免损伤腰大肌和腹膜，同时有利于术中操作；以腰大肌为标志，靠近腰大肌纵行切开Gerota’s筋膜，可避免损伤腹膜，如不慎损伤腹膜，腹膜后间隙变小，会影响操作，可立即在腹腔镜下进行缝合修补，避免大量气体进入腹腔；如已有大量气体进入腹腔，可行腹腔穿刺，放出气体减压。

根据术前定位，在相应部位游离肾脏及囊肿，但不要广泛游离肾脏；囊肿切除顶壁时，切缘不宜太靠近肾实质，距肾实质0.5cm作切除较安全，切缘可用超声刀低档或电凝止血或缝扎止血。

对于并发感染的囊肿，可用甲硝唑液冲洗囊腔或庆大霉素加生理盐水冲洗术野，减少污染。

对于肾盂旁囊肿，朱方强等［6］认为手术成功要注意如下几点:

①Tocar选位恰当,A孔不宜太靠后,否则易损伤腰大肌,导致出血；B孔不宜太靠前,以免Tocar损伤腹膜；C孔一般距髂嵴1.5cm较适宜。

②肥胖患者宜清除一定范围的肾周脂肪,减少腹膜损伤的机会。

③以腰大肌为识别标志,纵行切开Gerota筋膜,可避免损伤腹膜。

④根据CT定位,沿肾动脉分离到肾门寻找肾盂旁囊肿壁,也可以从肾下极向肾门分离,注意识别肾盂与囊肿,避免损伤肾血管,防止发生大出血,尽量不要为囊肿而广泛游离肾脏,增加创伤。

本文认为根据术前CT检查确定囊肿与肾血管、肾盂的关系，以肾血管为标志，分离到肾门，暴露肾盂旁囊肿的部分顶壁，钳住顶壁，放出囊内液，再钝性分离囊肿，将囊肿壁尽量牵出肾门，超声刀切除囊壁，特别小心避免损伤肾盂、肾血管［7

8］。

肾周血肿是术后并发症之一［9］。

由于CO2的压力，术中小血管破裂可不出血，手术结束时应减小压力至0.66kPa左右，检查有无活动性出血。

本组36例均无出血性并发症。

另一常见并发症为皮下气肿，本组仅2例，均在2d后自行吸收，此手术积气量一般较少，多不必特殊处理。

总之，我们认为后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是一种难度小，出血少，并发症少，恢复快，住院日短的手术，应成为单纯性肾囊肿治疗的常规、首选方法。

【参考文献】

　　［1］GaurDD.Laparoscopicoperativeretroperitoneoscopy：

useofanewdevice［J］.JUrol，1992，148（4）：

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［2］BartholomewTH，SolvisTL，KroovandRL，etal.Thesonographicevaluationandmanagementofsimplerenalcystsinchildren［J］.JUrol，1980，123（5）：

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［3］张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性囊肿去顶术的比较（附30例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（4）：

220-221.

［4］MunchLC，GillIS，McRobertsJW.Laparoscopicretroperitonealrenalcystectomy［J］.JUrol，1994，151

（1）：

135-138.

［5］徐忠华，崔先泉，胡三元，等.后腹腔镜手术治疗肾囊肿22例［J］.山东大学学报（医学版），2003，41（6）：

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［6］朱方强，江军，靳凤烁，等.后腹腔镜治疗肾盂旁囊肿［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（10）：

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［7］李文，徐友明，余建华，等.经后腹腔腹腔与开放性肾囊肿去顶术疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（6）:

321-322.

［8］王缉胜，何健，覃广清，等.肾脏囊性病变的CT诊断（附180例报告）［J］.广西医学，2001，23（6）：

1477-1478.

［9］赵军，鞠文，曾甫清，等.经腹膜后腹腔镜囊肿去顶术治疗肾囊肿的初步体会［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（12）:

646-647.