护理操作记录生命体征测量记录注册数据规格说明.docx
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护理操作记录生命体征测量记录注册数据规格说明
1护理操作记录（生命体征测量记录）注册相关数据说明
描述项目
填写信息
中文名称
护理操作记录（生命体征测量记录）
文档类别代码
0000.01.06.01.04
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
护理操作记录（生命体征测量记录）
1..1
"2.16.840.1.113883.1.3";"000040"
1..1
1..1
1..1
文档编码
1..1
文档编码
0..1
文档标题
1..1
文档生成时间
1..1
密级代码
0..1
0..1
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_记录对象的相关数据说明
1..1
就诊患者
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\文档生成者的相关数据说明
1..1
文档生成者
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_文档保管机构的相关数据说明
1..1
文档保管机构
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_文档合法鉴定机构
1..1
合法鉴定机构
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_联系人（参与人）
0..*
联系人
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_医疗服务事件
1..1
医疗服务事件
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_版本控制的相关数据说明
0..1
版本控制
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_构成要素的相关数据说明
1..1
构成要素
1.1记录对象
描述项目
填写信息
中文名称
记录对象
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
1..1
1..1
1..1
患者角色
1..1
1..*
<>
病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院
0..1
户口地址
0..*
联系电话（不同联系电话通过区分）
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_就诊患者的相关数据说明
1..1
1.1.1就诊患者
描述项目
填写信息
中文名称
就诊患者
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””””
1..*
人的信息
社会信息代码
1..1
患者姓名
1..1
患者性别
1..1
患者生日
1..1
婚姻状况
1..1
民族代码
1..1
出生地
出生地描述
0..1
出生详细分级地址
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_患者工作单位的相关数据说明
0..1
工作单位
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_患者联系人的相关数据说明
0..1
联系人（监护人）
1..1
就诊医疗机构
1.1.1.1患者工作单位
描述项目
填写信息
中文名称
患者工作单位
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””
0..1
工作单位
社会信息代码
1..1
””””
0..1
单位名称
0..1
单位地址
0..1
单位电话
1.1.1.2患者联系人
描述项目
填写信息
中文名称
患者联系人
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””
0..1
监护人
医院内部角色代码
0..1
关系
家庭关系代码
0..1
地址
0..1
电话
0..1
””””
0..1
姓名
1.1.1.3就诊医疗机构
描述项目
填写信息
中文名称
就诊医疗机构
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””””
1..*
1..1
科室名称
0..*
0..*
1..1
医疗机构
””””
1..*
0..1
0..1
0..1
1.2文档生成者
描述项目
填写信息
中文名称
文档生成者
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””””
1..1
报告时间
1..1
””
1..1
报告人
1..1
””””
0..1
医师签名
1.3文档保管机构
描述项目
填写信息
中文名称
文档保管机构
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””
1..1
””
1..1
””””
1..1
机构信息
医院内部代码
1..1
机构名称
1.4合法鉴定机构
描述项目
填写信息
中文名称
文档鉴定机构
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””””
1..1
1..1
””
1..1
鉴定人
””””
1..1
1..1
鉴定机构
1..1
机构标识
医院内部代码
1..1
机构名称
1.5参与人（联系人）
描述项目
填写信息
中文名称
参与人（联系人）
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..*
””
1..1
””
1..1
家庭关系
0..*
0..*
1..1
联系人
1..1
1..1
工作单位
1..1
机构标识
医院内部代码
1..1
机构名称
1.6医疗服务事件
描述项目
填写信息
中文名称
医疗服务事件
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
1..1
””
1..1
服务起至时间
1..1
执行人
1..1
角色代码
譬如：
主刀医师
1..1
明细角色代码
譬如：
第一主刀医师
1..1
参与起至时间
1..1
1..1
执行人标识
1..1
医疗服务者职责代码
0..1
0..1
1..1
执行人
1..1
科室
1.7版本控制
描述项目
填写信息
中文名称
版本控制
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
1..1
1..1
1..*
<>
0..1
0..1
1.8相关的临床活动
描述项目
填写信息
中文名称
相关的临床活动
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””
1..1
""""
1..*
<>
0..1
7-
1..1
活动起至时间
1..1
出院转归代码
75501.11
1..1
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_参与者信息
1..1
就诊医院
1..*
医护角色
挂号员、就诊医师、主治医师…
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_参与者信息
1..1
参与实体
1..1
就诊地点
””
1..1
医疗卫生场所
1.8.1参与者信息
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
就诊医院
1..1
机构法人
””””
1..1
1..1
医疗机构
1..1
机构标识
医院内部代码
1..1
机构名称
1.8.2医疗卫生场所
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
卫生服务场所
””
0..*
医疗科室
0..1
10588.01医疗科室编码
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_地点（）
0..1
卫生事件发生场所
0..1
卫生事件服务提供组织（发生地点）
结算机构
1.8.2.1地点（）
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
卫生事件发生场所的详细描述
””””
0..1
卫生事件发生场所名称
0..1
卫生事件发生场所地址
1.8.2.2组织机构（）
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
卫生事件服务提供组织（发生地点）
””””
0..*
0..*
卫生事件服务提供方
结算医疗机构名称
0..*
0..1
医疗机构地址
1.9构成要素的相关数据说明
描述项目
填写信息
中文名称
构成要素
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””””
1..1
””””
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_门（急）诊诊断
1..1
诊断
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_护理\操作列表
1..1
护理/操作列表
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_体格检查
0..1
生命体征
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_诊疗过程
0..1
诊疗过程
1.9.1诊断
描述项目
填写信息
中文名称
诊断
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
””””
1..1
””””
1..*
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9"
1..1
"11301-9""2.16.840.1.113883.6.1"
0..1
页面显示内容
1..1
""""
1..*
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"
0..1
""
0..1
诊断时间
1..1
""""
1..1
””””
1..*
"2.16.840.1.113883.10.20.1.28"
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"
1..1
诊断疾病数据元
"55.02.057.05""2.16.840.1.113883.2.23.5"
1..1
诊断疾病代码
10
1.9.2护理/操作列表
描述项目
填写信息
中文名称
护理/操作
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””””
1..1
””””
1..*
"2.16.840.1.113883.10.20.1.12
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12
"29554-3""2.16.840.1.113883.6.1"
0..1
页面显示内容
护理史文本描述
1..*
""
1..1
""""
1..*
"2.16.840.1.113883.10.20.1.29
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
护理表单
1..1
护理项目编码
广州市医保编码
护理操作描述
0..1
:
""
1..1
护理时间
0..1
护理切口部位
7
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_执行医护人员
1..*
参与医护人员
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_简单观察
0..*
护理原因
""
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_简单观察
0..*
护理结果
""
1.9.2.1执行医护人员
描述项目
填写信息
中文名称
有关人员
英文名称
定义
包括科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员、质控医师、质控护士
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..*
1..1
1..1
””
0..1
””””
0..1
人员标识
0..1
人员姓名
0..1
””””
0..1
机构标识
0..1
机构名称
1.9.2.2简单观察
描述项目
填写信息
中文名称
简单观察
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..*
1..1
""""
1..1
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.10.1.1"
1..1
观察代码
广州市医保编码
0..1
观察描述
1..1
譬如"""4.85""10*12"
1..1
解释代码
如：
"N""2.16.840.1.113883.5.83"
1.9.3生命体征
描述项目
填写信息
中文名称
生命体征结果
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..1
””””
1..1
””””
1..*
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24"
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15"
"29545-1"
""
"2.16.840.1.113883.6.1"
0..1
页面显示内容
1..1
""
””
1..1
""""
1..*
"2.16.840.1.113883.10.20.1.32"
"2.16.840.1.113883.10.20.1.35"
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1"
1..1
检查组合项目编码
譬如：
"46680005"
""
"2.16.840.1.113883.6.96"
广州市医保编码
1..1
检查时间
0..1
""
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_检查项目
1..*
每个明细项目检查结果
""
1.9.3.1检查项目
描述项目
填写信息
中文名称
检查项目
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
1..1
检查项目
1..1
””””
1..*
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"
"2.16.840.1.113883.10.20.1.31"
1..1
明细项目代码
譬如：
"400202136676""膝关节十字韧带后部""2.16.86.20.4401.1.1"
广州市医保编码
1..1
检查结果描述
正常
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_参与医师_1
0..*
报告保管机构、申请医师、执行医师、审核医师
""
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\图像结果
0..*
图像结果
""
c:
\iknow\docshare\data\cur_work\_报告附件
0..*
报告附件
""
1.9.3.1.1参与医师
描述项目
填写信息
中文名称
参与医师
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..*
""
1..1
1..*
医师标识
0..*
0..*
1..1
参与实体
1..1
1.9.3.1.2图像结果
描述项目
填写信息
中文名称
图像结果
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..*
""
1..1
""""
1..*
报告标识
1..1
譬如：
"1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1"
"1.2.840.10008.2.6.1"
""
""
1..1
""""
1..1
报告内容
譬如：
"
1.2.840.113619.2.62.994044785528.1142895428051.2.840.113619.2.62.994044785528.200608232231424850511.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3"
1.9.3.1.3报告附件
描述项目
填写信息
中文名称
报告附件
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0..*
""
1..1
1..*
"1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4"
1..*
报告文件
1..1
""
1..1
报告文件路径
譬如：
"b50b7910-74f44-177683"
1.9.4诊疗过程
描述项目
填写信息
中文名称
诊疗过程记录
英文名称
定义
标签名称
约束
类型
对应项
默认值
参考值域
0
升级会员 