护理操作记录生命体征测量记录注册数据规格说明.docx

1、护理操作记录生命体征测量记录注册数据规格说明1 护理操作记录（生命体征测量记录）注册相关数据说明描述项目填写信息中文名称护理操作记录（生命体征测量记录）文档类别代码0000.01.06.01.04定义 标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1护理操作记录（生命体征测量记录） 1.12.16.840.1.113883.1.3; 000040 1.1 1.1 1.1文档编码 1.1文档编码 0.1文档标题 1.1文档生成时间 1.1密级代码 0.1 0.1 c:iknowdocsharedatacur_work_记录对象的相关数据说明1.1就诊患者 c:iknowdocsharedatacur_

2、work文档生成者的相关数据说明1.1文档生成者 c:iknowdocsharedatacur_work_文档保管机构的相关数据说明1.1文档保管机构c:iknowdocsharedatacur_work_文档合法鉴定机构1.1合法鉴定机构c:iknowdocsharedatacur_work_联系人（参与人）0.*联系人c:iknowdocsharedatacur_work_医疗服务事件1.1医疗服务事件 c:iknowdocsharedatacur_work_版本控制的相关数据说明0.1版本控制 c:iknowdocsharedatacur_work_构成要素的相关数据说明1.1构成要素1

3、.1 记录对象描述项目填写信息中文名称记录对象英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1 1.1 1.1 1.1患者角色 1.1 1.*病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院 0.1户口地址 0.*联系电话（不同联系电话通过区分） c:iknowdocsharedatacur_work_就诊患者的相关数据说明1.11.1.1 就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊患者英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” ” 1.*人的信息社会信息代码 1.1患者姓名 1.1患者性别 1.1患者生日1.1婚姻状况1.1民族代码1.1出生地 出生地描述 0.1出生详细分级

4、地址 c:iknowdocsharedatacur_work_患者工作单位的相关数据说明0.1工作单位 c:iknowdocsharedatacur_work_患者联系人的相关数据说明0.1联系人（监护人） 1.1就诊医疗机构1.1.1.1 患者工作单位描述项目填写信息中文名称患者工作单位英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” 0.1工作单位社会信息代码 1.1” ” 0.1单位名称 0.1单位地址 0.1单位电话1.1.1.2 患者联系人描述项目填写信息中文名称患者联系人英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” 0.1监护人医院内部角色代码 0.1关系家庭关

5、系代码 0.1地址 0.1电话 0.1” ” ” ” 0.1姓名1.1.1.3 就诊医疗机构描述项目填写信息中文名称就诊医疗机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” ” 1.* 1.1科室名称 0.* 0.* 1.1医疗机构” ” 1.* 0.1 0.1 0.11.2 文档生成者描述项目填写信息中文名称文档生成者英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” ” 1.1报告时间 1.1” 1.1报告人 1.1” ” ” 0.1医师签名1.3 文档保管机构描述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” 1.1” 1.1”

6、 ” 1.1机构信息医院内部代码 1.1机构名称1.4 合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” ” 1.1 1.1” 1.1鉴定人” ” 1.11.1鉴定机构 1.1机构标识医院内部代码 1.1机构名称1.5 参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.*” 1.1” 1.1家庭关系 0.* 0.* 1.1联系人 1.11.1工作单位 1.1机构标识医院内部代码 1.1机构名称1.6 医疗服务事件描述项目填写信息中文名称医疗服务事件英文名称定义标签名称约束类型对应项

7、默认值参考值域1.1 1.1” 1.1服务起至时间 1.1执行人 1.1角色代码譬如：主刀医师 1.1明细角色代码譬如：第一主刀医师 1.1参与起至时间1.1 1.1执行人标识 1.1医疗服务者职责代码 0.1 0.11.1执行人 1.1科室 1.7 版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1 1.1 1.1 1.* 0.1 0.11.8 相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” 1.1 1.* 0.17- 1.1活动起至时间1.1出院转归代码7 5501.111.1 c:i

8、knowdocsharedatacur_work_参与者信息1.1就诊医院1.*医护角色挂号员、就诊医师、主治医师 c:iknowdocsharedatacur_work_参与者信息1.1参与实体1.1就诊地点”1.1医疗卫生场所1.8.1 参与者信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1就诊医院1.1机构法人” ”1.11.1医疗机构1.1机构标识医院内部代码1.1机构名称1.8.2 医疗卫生场所标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1卫生服务场所” ”0.*医疗科室0.110588.01医疗科室编码c:iknowdocsharedatacur_work_地点（）0.1卫生事件发生场所

9、 0.1卫生事件服务提供组织(发生地点)结算机构1.8.2.1 地点（）标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1卫生事件发生场所的详细描述” ”0.1卫生事件发生场所名称0.1卫生事件发生场所地址1.8.2.2 组织机构（）标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1卫生事件服务提供组织(发生地点)” ”0.*0.*卫生事件服务提供方结算医疗机构名称0.*0.1医疗机构地址1.9 构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” ” 1.1” ” c:iknowdocsharedatacur_work_门（急）诊诊断1.1诊断 c:

10、iknowdocsharedatacur_work_护理操作列表1.1护理/操作列表 c:iknowdocsharedatacur_work_体格检查0.1生命体征 c:iknowdocsharedatacur_work_诊疗过程0.1诊疗过程1.9.1 诊断描述项目填写信息中文名称诊断英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1” ” 1.1” ” 1.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9 1.111301-92.16.840.1.113883.6.1 0.1页面显示内容 1.1 1.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1

11、1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 0.1 0.1诊断时间1.1 1.1” ”1.*2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 1.1诊断疾病数据元55.02.057.05 2.16.840.1.113883.2.23.5 1.1诊断疾病代码101.9.2 护理/操作列表描述项目填写信息中文名称护理/操作英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” ” 1.1” ” 1.*2.16.840.1.113883.10.20.1.121.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.

12、12 29554-3 2.16.840.1.113883.6.1 0.1页面显示内容护理史文本描述 1.*1.1 1.*2.16.840.1.113883.10.20.1.291.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 护理表单1.1护理项目编码广州市医保编码护理操作描述 0.1: 1.1护理时间0.1护理切口部位7c:iknowdocsharedatacur_work_执行医护人员1.*参与医护人员c:iknowdocsharedatacur_work_简单观察0.*护理原因c:iknowdocsharedatacur_work_简单观察0.*护理结果1.9.2.1 执行医

13、护人员描述项目填写信息中文名称有关人员英文名称定义包括科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员、质控医师、质控护士标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.*1.11.1” 0.1” ” 0.1人员标识 0.1人员姓名0.1” ” 0.1机构标识 0.1机构名称1.9.2.2 简单观察描述项目填写信息中文名称简单观察英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.* 1.1 1.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.10.1.1 1.1观察代码广州市医保编码 0.1观察描述 1.1譬如 4.85 10*121.1解释代码如：N 2.16

14、.840.1.113883.5.831.9.3 生命体征描述项目填写信息中文名称生命体征结果英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1” ” 1.1” ” 1.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.241.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15 29545-1 2.16.840.1.113883.6.1 0.1页面显示内容 1.1”1.1 1.* 2.16.840.1.113883.10.20.1.322.16.840.1.113883.10.20.1.351.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.11.1检查组合项目编

15、码譬如：46680005 2.16.840.1.113883.6.96广州市医保编码1.1检查时间 0.1c:iknowdocsharedatacur_work_检查项目1.*每个明细项目检查结果1.9.3.1 检查项目描述项目填写信息中文名称检查项目英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1检查项目1.1” ” 1.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.31 1.1明细项目代码譬如：400202136676 膝关节十字韧带后部 2.16.86.20.4401.1.1广州市医保编码1.1检查结果描述正常c:

16、iknowdocsharedatacur_work_参与医师_10.*报告保管机构、申请医师、执行医师、审核医师c:iknowdocsharedatacur_work图像结果0.*图像结果c:iknowdocsharedatacur_work_报告附件0.*报告附件1.9.3.1.1 参与医师描述项目填写信息中文名称参与医师英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.* 1.1 1.*医师标识 0.* 0.* 1.1参与实体 1.11.9.3.1.2 图像结果描述项目填写信息中文名称图像结果英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.* 1.1 1.*报告标识 1.1譬如：1.

17、2.840.10008.5.1.4.1.1.11.2.840.10008.2.6.1 1.1 1.1报告内容譬如： 1.2.840.113619.2.62.994044785528.1142895428051.2.840.113619.2.62.994044785528.200608232231424850511.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.31.9.3.1.3 报告附件描述项目填写信息中文名称报告附件英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.* 1.1 1.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 1.*报告文件 1.1 1.1报告文件路径譬如：b50b7910-74f44-1776831.9.4 诊疗过程描述项目填写信息中文名称诊疗过程记录英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0