新版工作票模版.docx

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新版工作票模版

Companynumber：

【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

新版工作票模版

热力机械工作票

　　部门班组编号：

一、工作负责人（监护人）：

二、工作组成员：

　　　　　　共人

三、工作对象：

工作对象名称：

四、工作地点：

工作内容：

五、计划工作时间：

自年月日时分开始，至年月日时分结束。

六、必须采取的安全措施：

1、应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置"禁止合闸、有人工作"警告牌：

执行

复工执行

2、应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂"禁止操作、有人工作"警告牌：

执行

复工执行

3、应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：

执行

复工执行

4、应将下列截门停电（并在开关上挂"禁止合闸，有人工作"的标识牌）、加锁（并在阀门上挂"禁止操作，有人工作"的标识牌）：

执行

复工执行

5、其他安全措施：

执行

复工执行

工作票签发人：

签发时间：

年月日时分

工作票接票人：

接票时间：

年月日时分

七、运行值班人员补充安全措施：

执行

复工执行

八、批准工作结束时间：

年月日时分值长：

九、上述安全措施已全部执行，从年月日时分许可开始工作。

工作许可人签名：

工作负责人签名

十、危险点（源）预控

风险类别

风险产生过程及后果

预控措施

确认

复工确认

安全交底，工作班（组）成员会签：

我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。

十一、工作负责人变更：

自年月日时分原工作负责人离去，变更为

担任工作负责人。

工作票签发人签名:

工作许可人签名：

变更后工作负责人签名：

十二、工作票延期：

有效期延长到：

年月日时分

值长签名：

工作许可人签名：

工作负责人签名:

十三、工作组成员变动

增加人员

日期

离去人员

日期

工作负责人签名

月日时分

十四、设备检修试运：

工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：

十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：

允许试运工作时间

工作许可人

工作负责人

允许恢复工作时间

工作许可人

工作负责人

月日时分

十六、工作终结：

工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人签名:

工作许可人签名：

十七、工作票检查

部门

检查人

存在问题及意见

处理情况

日期

十八、备注：

电气第一种工作票

部门：

编号：

工作负责人（监护人）：

班组：

机组：

工作成员：

共共人

工作对象：

工作对象说明：

工作任务

工作地点及设备双重名称

工作内容

计划工作时间：

自年月日时分至年月日时分

安全措施（必要时可附页绘图说明）

应拉开断路器、隔离开关

确认

复工确认

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）

确认

复工确认

已按上述要求装设接地线共组，编号（）；已合接地刀闸共组。

应设遮拦、应挂标示牌及二次回路误碰等措施

确认

复工确认

工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）

补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作票接票人填写）

确认

复工确认

工作票签发人:

签发时间:

接票时间:

工作票接票人员：

工作许可人确认上述安全措施已全部执行签名：

批准工作时间：

自年月日时分至年月日时分值长：

确认本工作票上述各项内容：

许可开始工作时间：

年月日时分

工作许可人签名：

工作负责人签名：

危险点（源）预控：

风险类别

风险产生过程及后果

预控措施

确认

复工确认

安全交底，工作班（组）成员会签：

我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。

工作负责人变更：

变更时间年月日时分

工作票签发人签名:

工作许可人签名：

变更后工作负责人签名：

工作组成员变动：

增加人员

日期

离去人员

日期

工作负责人签名

月日时分

工作票延期：

有效期延长到：

年月日时分

工作负责人签名:

工作许可人签名：

值长签名：

每日开工时间和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间

工作负责人

工作许可人

开工时间

工作负责人

工作许可人

月

日

时

分

月

日

时

分

设备检修试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：

检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：

允许试运时间

工作负责人

工作许可人

允许恢复工作时间

工作负责人

工作许可人

月日时分

工作票终结：

1、全部工作于年月日时分结束。

工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

工作负责人签名:

工作许可人签名：

2、接地线共组已拆除。

接地刀闸共组已断开。

临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报值长。

部门

检查人

存在问题及意见

处理情况

日期

备注：

电气第二种工作票

部门：

编号：

工作负责人（监护人）：

班组：

机组：

工作成员：

共共人

工作对象：

工作对象说明：

工作任务

工作地点

工作内容

计划工作时间：

年月日时分至年月日时分

工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

安全措施

必须采取的安全措施：

执行

复工确认

工作票签发人：

签发日期：

年月日时分秒

补充安全措施

补充工作地点保留带点部分和安全措施（由工作许可人填写）

执行

复工确认

接票时间：

年月日时分接票人员：

批准工作时间：

自年月日时分至年月日时分值长：

确认本工作票上述各项内容：

许可开始工作时间：

年月日时分

工作许可人签名：

工作负责人签名：

危险点（源）预控：

风险类别

风险产生过程及后果

预控措施

确认

复工确认

安全交底，工作班（组）成员会签：

我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。

工作负责人变更：

变更时间年月日时分

工作票签发人签名:

工作许可人签名：

变更后工作负责人签名：

工作组成员变动：

增加人员

日期

离去人员

日期

工作负责人签名

月日时分

工作票延期：

有效期延长到：

年月日时分

工作负责人签名:

工作许可人签名：

检修设备试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：

检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：

允许试运时间

工作负责人

工作许可人

允许恢复工作时间

工作许可人

工作负责人

月日时分

工作票终结：

1、全部工作于年月日时分结束。

工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

工作负责人签名:

工作许可人签名：

部门

检查人

存在问题及意见

处理情况

日期

备注：

热控设备工作票

部门：

　　班组机组：

编号：

一、工作负责人（监护人）：

二、工作组成员：

　　　　　　共人

三、工作对象：

工作对象名称：

四、工作地点：

工作内容：

五、计划工作时间：

自年月日时分开始，至年月日时分结束。

六、需要退出热工保护或自动装置名称：

七、措施执行情况

1、由运行人员执行的安全措施：

执行

复工执行

2、由热控人员执行的安全措施：

执行

复工执行

3、运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）：

执行

复工执行

工作票签发人：

签发时间：

年月日时分

工作票接票人：

接票时间：

年月日时分

八、批准工作结束时间：

年月日时分值长：

九、热工自动化安全措施执行人签名：

十、上述安全措施已全部执行，从年月日时分许可开始工作。

工作许可人签名：

工作负责人签名

十一、危险点（源）预控

风险类别

风险产生过程及后果

预控措施

确认

复工确认

安全交底，工作班（组）成员会签：

我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。

十二、工作负责人变更：

自年月日时分原工作负责人离去，变更为

担任工作负责人。

工作票签发人签名:

工作许可人签名：

变更后工作负责人签名：

十三、工作票延期：

有效期延长到：

年月日时分

值长签名：

工作许可人签名：

工作负责人签名:

十四、工作组成员变动

增加人员

日期

离去人员

日期

工作负责人签名

月日时分

十五、设备检修试运：

工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：

十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：

允许试运工作时间

工作许可人

工作负责人

允许恢复工作时间

工作许可人

工作负责人

月日时分

十七、工作终结：

工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人签名:

工作许可人签名：

十八、工作票检查

部门

检查人

存在问题及意见

处理情况

日期

十九、备注：

一级动火工作票

单位（部门）：

编号：

1动火工作负责人

班组

2工作班成员

动火执行人

动火执行人操作证编号：

消防监护人：

3动火地点及设备名称：

4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）

5动火方式：

6运行部门应采取的安全措施：

7动火部门应采取的安全措施：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

8申请动火时间：

自年月日时分至年月日时分

动火工作票签发人签名：

签发日期：

年月日时分

9审批

审核人：

单位消防管理部门负责人签名：

单位安监部门负责人签名：

批准人：

单位分管生产的领导或工程师签名：

批准动火时间：

自年月日时分至年月日时分

值长签名：

10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕

运行许可动火时间年月日时分

运行许可人签名：

11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）

动火执行人签名：

消防监护人签名：

动火工作负责人签名：

动火部门负责人签名:

单位安监部门负责人签名：

单位分管生产的领导或工程师签名：

允许动火时间：

年月日时分

12动火工作结束：

动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名：

消防监护人签名：

动火工作负责人签名：

运行许可人签名:

13备注：

（1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”）：

（2）其他事项：

附页：

开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表

序号

检测人

化验项目

检测时间

检测结果

二级动火工作票

单位（部门）：

编号：

1动火工作负责人

班组

2工作班成员

动火执行人

动火执行人操作证编号：

消防监护人：

3动火地点及设备名称：

4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）

5动火方式：

6运行部门应采取的安全措施：

7动火部门应采取的安全措施：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

8申请动火时间：

自年月日时分至年月日时分

动火工作票签发人签名：

签发日期：

年月日时分

9审批

审核人：

动火部门安监人员签名：

批准人：

动火部门负责人或技术负责人签名：

批准动火时间：

自年月日时分至年月日时分值长签名：

10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕

运行许可动火时间年月日时分

运行许可人签名：

11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。

可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）

动火执行人签名：

消防监护人签名：

动火工作负责人签名：

动火部门安监人员签名:

允许动火时间：

年月日时分

12动火工作结束：

动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。

动火执行人签名：

消防监护人签名：

动火工作负责人签名：

运行许可人签名:

13备注：

（1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”）：

（2）其他事项：

附页：

开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表

序号

检测人

化验项目

检测时间

检测结果

铁路线路工作票

票号：

1.工作负责人

工作部门、班组

2.工作班成员

参加工作人数

3.设备（系统）名称

设备（系统）编码

4.工作地点及内容

5.计划开始时间

年月日时分

计划完成时间

　年月日时分

6.工作条件：

封锁线路□不封锁线路□停电□不停电□

7.作业区段：

开~清区间□厂内调车场□

□线路：

Km~Km；□道口：

Km~Km或名称：

□桥涵：

Km~Km或名称：

□信号机号：

□股道号码：

□道岔号码：

□其他：

8.安全措施

9.安全措施执行情况

工作票签发人：

年月日时分

工作许可人：

年月日时分

10.运行值班人员补充安全措施

11.补充安全措施执行情况

值班负责人：

年月日时分

12.批准工作结束时间：

　年月日时分

值长或值班负责人：

年月日时分

13.上述安全措施已全部执行，许可工作开始时间：

　年月日时分

工作许可人：

年月日时分

工作负责人：

年月日时分

14.工作负责人变更：

原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间：

　年月日时分

工作票签发人：

　年月日时分

工作许可人：

年月日时分

15.工作票延期，有效期延长到：

　年月日时分

值长或批准人：

年月日时分

值班负责人：

年月日时分

工作负责人：

年月日时分

16.检修设备试运或启动，检修安全措施已撤除，工作票已交回，具备试运条件

17.检修设备试运后仍需工作，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作

序号

工作票交回时间

工作许可人

工作负责人

序号

允许恢复工作时间

工作许可人

工作负责人

18.工作终结：

工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于　年月日时分结束。

工作负责人：

　　　　年月日时分

工作许可人：

年月日时分

19.备注：

清河发电介入工作票

票号：

1.工作负责人

工作部门、班组

2.工作班成员

参加工作人数

3.工作内容及地点

工作内容：

工作地点：

4.计划开始时间

年月日时分

计划完成时间

年月日时分

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