新版工作票模版.docx

1、新版工作票模版 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】新版工作票模版热力机械工作票 部门 班组 编号： 一、工作负责人（监护人）： 二、工作组成员： 共 人三、工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点： 工作内容： 五、计划工作时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。六、必须采取的安全措施：1、应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置禁止合闸、有人工作警告牌：执行复工执行12342、应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂禁止操作、有人工作警告牌：执行复工执行12343、应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃

2、烧室、管道、容器内余汽、水、油、烟、灰排放尽，并将温度降至规程规定值：执行复工执行12344、应将下列截门停电（并在开关上挂禁止合闸，有人工作的标识牌）、加锁（并在阀门上挂禁止操作，有人工作的标识牌）：执行复工执行12345、其他安全措施：执行复工执行1234工作票签发人： 签发时间： 年 月 日 时 分工作票接票人： 接票时间： 年 月 日 时 分七、运行值班人员补充安全措施：执行复工执行1234八、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长： 九、上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。工作许可人签名： 工作负责人签名 十、危险点（源）预控风险类别风险产生过程及后果预

3、控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。十一、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 十二、工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名: 十三、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分十四、设备检修试运：工作

4、票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月 日 时 分1月 日 时 分月 日 时 分2月 日 时 分月 日 时 分3月 日 时 分 月 日 时 分4月 日 时 分十六、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人签名: 工作许可人签名： 十七、工作票检查部门检查人存在问题及意见处理情况日期十八、备注：电气第一种工作票部门： 编号： 工作负责人（监护人）： 班组： 机组：工作成员： 共 共 人工作对象： 工作对

5、象说明： 工作任务工作地点及设备双重名称工作内容计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉开断路器、隔离开关确认复工确认1234应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）确认复工确认1234已按上述要求装设接地线共 组，编号（ ）；已合接地刀闸共 组。应设遮拦、应挂标示牌及二次回路误碰等措施确认复工确认1234工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作票接票人填写）确认复工确认1234工作票签发人: 签发时间: 接票时间: 工作票接票人员： 工作许可人确认上述安全措施已全部执

6、行签名：批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分值长： 确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分工作许可人签名： 工作负责人签名： 危险点（源）预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。工作负责人变更：变更时间 年 月 日 时 分工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分工作票延期：有

7、效期延长到： 年 月 日 时 分工作负责人签名: 工作许可人签名： 值长签名： 每日开工时间和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分设备检修试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作负责人工作许可人 月 日 时 分1月 日 时 分 月 日 时 分2月 日 时 分 月 日 时 分3月 日 时 分 月 日 时 分4月 日 时 分工作票终结：1、全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名

8、: 工作许可人签名： 2、接地线共 组已拆除。接地刀闸共 组已断开。临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报值长。部门检查人存在问题及意见处理情况日期备注：电气第二种工作票部门： 编号： 工作负责人（监护人）： 班组： 机组：工作成员： 共 共 人工作对象： 工作对象说明： 工作任务工作地点工作内容计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）： 安全措施必须采取的安全措施：执行复工确认12工作票签发人： 签发日期： 年 月 日 时 分 秒补充安全措施补充工作地

9、点保留带点部分和安全措施（由工作许可人填写）执行复工确认12接票时间： 年 月 日 时 分 接票人员：批准工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长：确认本工作票上述各项内容：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分工作许可人签名： 工作负责人签名： 危险点（源）预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认12安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。工作负责人变更：变更时间 年 月 日 时 分工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工

10、作负责人签名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分工作负责人签名: 工作许可人签名： 检修设备试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人 月 日 时 分1月 日 时 分 月 日 时 分2月 日 时 分 月 日 时 分3月 日 时 分 月 日 时 分4月 日 时 分工作票终结：1、全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名: 工作许可人签名： 部门检查人存在问题及意

11、见处理情况日期备注：热控设备工作票部门： 班组 机组： 编号： 一、工作负责人（监护人）： 二、工作组成员： 共 人三、工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点： 工作内容： 五、计划工作时间：自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。六、需要退出热工保护或自动装置名称：七、措施执行情况1、由运行人员执行的安全措施：执行复工执行12342、由热控人员执行的安全措施：执行复工执行12343、运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）：执行复工执行1234工作票签发人： 签发时间： 年 月 日 时 分工作票接票人： 接票时间： 年 月 日 时 分八、批准工作结束时间： 年 月 日

12、时 分 值长： 九、热工自动化安全措施执行人签名： 十、上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。工作许可人签名： 工作负责人签名 十一、危险点（源）预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。十二、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。工作票签发人签名: 工作许可人签名： 变更后工作负责人签名： 十三、工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名: 十四、工作

13、组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分十五、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月 日 时 分1月 日 时 分月 日 时 分2月 日 时 分月 日 时 分3月 日 时 分 月 日 时 分4月 日 时 分十七、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人

14、签名: 工作许可人签名： 十八、工作票检查部门检查人存在问题及意见处理情况日期十九、备注：一级动火工作票 单位（部门）： 编号：1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人动火执行人操作证编号：消防监护人： 3动火地点及设备名称：4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）5动火方式：6运行部门应采取的安全措施：7动火部门应采取的安全措施： （1）（2）（3）（4）（5）8申请动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分9审批审核人：单位消防管理部门负责人签名： 单位安监部门负责人签名： 批准人：单位分管生产的领导或工程师签名： 批准动火

15、时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分值长签名： 10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕运行许可动火时间 年 月 日 时 分运行许可人签名： 11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 动火部门负责人签名: 单位安监部门负责人签名： 单位分管生产的领导或工程师签名： 允许动火时间： 年 月 日 时 分12动火工作结束：动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人

16、签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 运行许可人签名: 13备注： （1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”） ： （2）其他事项： 附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验项目检测时间检测结果1234567891011121314151617181920二级动火工作票 单位（部门）： 编号：1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人动火执行人操作证编号：消防监护人： 3动火地点及设备名称：4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）5动火方式：6运行部门应采取的安全措施：7动火部门应采取的安全措施： （1）（2）（3）（4）（5

17、）8申请动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分9审批审核人：动火部门安监人员签名： 批准人：动火部门负责人或技术负责人签名： 批准动火时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值长签名： 10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕运行许可动火时间 年 月 日 时 分运行许可人签名： 11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 动火部门安监人员签名: 允许动火时间： 年 月 日 时 分12动火工作

18、结束：动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 运行许可人签名: 13备注： （1）对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号（如无，填写“无”） ： （2）其他事项： 附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验项目检测时间检测结果1234567891011121314151617181920铁路线路工作票票号： 1.工作负责人工作部门、班组2.工作班成员参加工作人数3.设备(系统)名称设备(系统)编码4.工作地点及

19、内容5.计划开始时间 年 月 日 时 分计划完成时间 年 月 日 时 分6.工作条件：封锁线路 不封锁线路 停电 不停电 7.作业区段：开清区间 厂内调车场 线路： Km Km； 道口： Km Km或名称： 桥涵： Km Km或名称： 信号机号： 股道号码： 道岔号码： 其 他：8.安全措施9.安全措施执行情况 工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 年 月 日 时 分10.运行值班人员补充安全措施11.补充安全措施执行情况值班负责人： 年 月 日 时 分12. 批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长或值班负责人： 年 月 日 时 分13.上述安全措施已全部执行，许可工作开始时

20、间： 年 月 日 时 分工作许可人： 年 月 日 时 分工作负责人： 年 月 日 时 分14. 工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间： 年 月 日 时 分 工作票签发人： 年 月 日 时 分工作许可人： 年 月 日 时 分15. 工作票延期，有效期延长到： 年 月 日 时 分 值长或批准人： 年 月 日 时 分值班负责人： 年 月 日 时 分工作负责人： 年 月 日 时 分16.检修设备试运或启动，检修安全措施已撤除，工作票已交回，具备试运条件17.检修设备试运后仍需工作，工作票所列安全措施已全部执行，可以工作序号工作票交回时间工作许可人工作负责人序号允许恢复工作时间工作许可人工作负责人11223318.工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 年 月 日 时 分工作许可人： 年 月 日 时 分19.备注： 清河发电介入工作票票号：1.工作负责人工作部门、班组2.工作班成员参加工作人数3.工作内容及地点工作内容：工作地点：4.计划开始时间 年 月 日 时 分计划完成时间 年 月 日 时 分