样表A03054《非居民纳税人税收居民身份信息报告表.docx

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样表A03054《非居民纳税人税收居民身份信息报告表

【样表】A03054《非居民纳税人税收居民身份信息报告表（个人适用）》 

非居民纳税人税收居民身份信息报告表

（个人适用）

InformationReportingFormofTaxResidenceStatusofNon-residentTaxpayer

ForIndividuals）

填报日期：

　年　月　日

Fillingdate:

      Y  M  

   ○自行申报            ○扣缴申报                            ○ 退税   

     Self-declaration        Withholdingdeclaration                  Taxrefund

一、扣缴义务人基本信息

I.BasicInformationofWihholdingAgent

扣缴义务人名称

Nameofwithholdingagent

　Nameofwithholdingagent:

Thewithholdingagentshouldprovideitsfullnameasshowninitstaxregistrationertificate.

扣缴义务人纳税人识别号

Taxidentificationnumberofwithholdingagent

Taxidentificationnumberofwithholdingagent:

Thewithholdingagentshouldprovideitsidentificationnumberasshowninthetaxregistrationcertificate.

二、非居民纳税人基本信息

II.BasicInformationofNon-residetaxpayer

非居民纳税人中文姓名

Chinesenameofnon-residenttaxpayer

Nameofnon-residenttaxpayerinresidentstate（region）:

FillinthefullEnglishnameofthenon-residenttaxpayerasshowninhis/herIDdocument,suchasthefullEnglishnameonthepassport.

非居民纳税人在居民国（地区）姓名

Nameofno

-residenttaxpayerinresidentstate（region）

非居民纳税人身份证件类型

TypeofIDcertificate

TypeofIDcertificate:

Fillinthenameofthevalidcertificatethatcanidentifythesoleidentityofthenon-residenttaxpayer,suchasapassport.　

非居民纳税人身份证件号码

NumberofIDcertificate

　NumberofIDcertificate:

FillinthenumberoftheIDdocumentofthenon-residenttaxpayer,suchasthepassportnumber.

非居民纳税人在中国联系地址和邮政编码

ContactaddressndpostalcodeinChina

非居民纳税人在居民国（地区）联系地址和邮政编码

Contactaddressandpostalcodeinthersidentstate（region）

非居民纳税人在中国的联系电话

TelephonenumberinCina

非居民纳税人在居民国（地区）的联系电话

Telephonenumberinresidentstate（region）

非居民纳税人的居民国（地区）

Residentstaeregion）

Residentstate（region）:

Fillinthenameoftheindependenttaxjurisdictionwherethenon-residenttaxpayerisaresident.TaxresidentofHongKongorMacauSARsshouldindicate"HongKongSAR"or"MacauSAR"asappropriate

非居民纳税人享受税收协定名称

Nameoftheapplicabletaxtreaty

三、扣缴义务人使用信息III.InformatinforUsebyWithholdingAgent

提示：

“税收居民”是指符合缔约国国内税法中对居民定义的人，包括企业和个人。

如果非居民纳税人不是需享受税收协定缔约对方的税收居民，则不能享受税收协定待遇。

Note:

Theterm"taxresident"meansanyperson（e.g.anenterpriseorindividual）who,underthedomestictaxlawofacontractingpartytotheta treaty,shallberegardedasaresident.Ifthenon-residenttaxpayerisnotaresidentoftheothercontractingpartytothetaxtreaty,he/sheshallnotbeentitledtothetreatmentunderthetaxtreaty.

1、请引述非居民纳税人构成缔约对方税收居民的缔约对方国内法律依据：

   Pleaseciethedomesticlegalbasisbasedonwhichthenon-residenttaxpayerqualifiesasataxresidentoftheothercontractingparty:

Question1,“Pleasecitethedomesticlegalbasisbasedonwhichthenon-residenttaxpayerqualifiesasataxresidentoftheothercontractingparty”:

Quotethedomesticlawoftheothercontractingstate（region）onhowtodefineanddeterminetaxresidency.Specifythenameofthelawandthenumberofrelevantclauses,andspecificprovisions

2、请简要说明非居民纳税人能构成缔约对方税收居民的事实情况：

   Pleasebrieflydescribethefactsbasedonwichthenon-residenttaxpayerqualifiesasatxresidentoftheothercontractingparty:

Question2,“Pleasebrieflydescribethefactsbasedonwhichthenon-residenttaxpayerqualifiesasataxresidentoftheothercontractingparty”:

Providefactsinsupportoftheclaimthatthenon-residenttaxpayerqualifiesasataxresidentoftheothercontractingstate（region）.Forexample,wheretheothercontractingpartydeterminestaxresidencythroughdomicile,thenon-residenttaxpayershouldprovidefactsregardinghisorherdomicile.Wheresuchdeterminationisbasedonthecriterionofresidenceduration,thenon-residenttaxpayershouldproviderelevantdetailsaccordingly.

3、声明：

   Declaration:

   我谨声明，我为需享受税收协定缔约对方的税收居民，我成为缔约对方税收居民并非为了获得税收协定利益而安排。

   IherebydeclarethatIamataxresidentoftheothercontractingpartytothetaxtreatyandthepurposeofbecomingsuchataxresidentisnottoobtainthetaxtreatybenefits.

     非居民纳税人签章或签字                                                                             年        月        日

     Sealorsignatueofthenon-residenttaxpayer        

                                 Y          M        D

四、税务机关管理使用信息IV.InformationforUsebyTaxAuthorities

4、根据《中华人民共和国个人所得税法》规定，在中国境内有住所或者无住所而在境内居住满一年的人是中国的税收居民。

根据该法律规定，非居民纳税人是否构成中国的税收居民？

   AccordingtotheIndividualIncomeTaxLaw,anindividualwillberegardedasataxresidentofChinaiftheindividualhasadomicileinChinaor,iftheindividualhasnotadomicileinChina,theindividualhaslivedinChinaforoneyear.Accordingtosuchprovision,isthetaxpayerataxresidentofChina?

 □是Yes

 □否No

5、非居民纳税人在中国境内是否有住所？

   Doesthenon-residenttaxpayerhaveadomicileinChina?

 □是Yes

 □否No

6、非居民纳税人在中国居住时间是以下哪种情况？

   Whichofthefollowingscenariosdoesthenon-residenttaxpayerfallunderconcerninghisorherresidenceinChina?

  □ 在一个纳税年度中在中国境内连续或者累计居住不超过183天（含183天）

        TheindividualhaslivedinChinaforaperiodorperiodsnotexceedingintheaggregate183dayswithinonetaxyear.

  □ 在一个纳税年度中在中国境内居住超过183天但不满1年（临时离境不扣减天数）

        TheindividualhaslivedinChinaformorethan183daysbutlessthanoneyearwithinonetaxyear（daysoftemporarydeparturefromChinaincluded）.

  □ 在中国境内居住满1年未满5年

        TheindividualhaslivedinChinaformorethanoneyearbutlessthanfiveyears.

  □ 在中国境内居住满5年（含5年）

        TheindividualhaslivedinChinaforfiveyearsormore.

7、非居民纳税人的永久性住所所在地属于以下哪种情况？

   Whichofthefollowingscenariosdoesthenon-residenttaxpayerfallunderconcerninghisorherpermanenthome?

  □非居民纳税人仅在需享受税收协定缔约对方国家（地区）拥有永久性住所

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherpermanenthomeonlyintheothercontractingstate（region）.

  □非居民纳税人仅在中国拥有永久性住所

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherpermanenthomeonlyinChina.

  □非居民纳税人在需享受税收协定缔约对方国家（地区）和中国均拥有永久性住所

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherpermanenthomesbothinChinaandtheothercontractingstate（region）.

  □非居民在需享受税收协定缔约对方国家（地区）和中国均没有永久性住所

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherpermanenthomeneitherinChinanorintheoth

rcontractingstate（region）.

8、非居民纳税人如在第三国（地区）拥有永久性住所，请说明具体国家（地区）

   Ifthenon-residenttaxpayerhasapermanenthomeinathirdstate（region）,pleaseprovidethename（s）ofsuchstate（s）orregion（s）.

9、非居民纳税人的重要利益中心所在地属于以下哪种情况？

   Whichofthefollowingscenariosdoesthenon-residenttaxpayerfallunderconcerninghisorhercentreofvitalinterests?

  □ 非居民纳税人的重要利益中心在需享受税收协定缔约对方国家（地区）        Thenon-residenttaxpayerhashisorhercentreofvitalinterestsintheothercontractingstate（region）.  □ 非居民纳税人的重要利益中心在中国        Thenon-residenttaxpayerhashisorhercentreofvitalinterestsinChina.  □ 非居民纳税人的重要利益中心在第三国（地区）        Thenon-residenttaxpayerhashisorhercentreofvitalinterestsinathirdstate（region）.  □ 非居民纳税人无法确定重要利益中心在何地        Thenon-residenttaxpayercannotdeterminewherehisorhercentreofvitalinterestslies.

10、非居民纳税人的家庭成员主要生活地（如涉及多个国家或地区，请全部列明）

   Mainstates（regions）inwhichthenon-residenttaxpayer'sfamilymemberslive（Iftherea

emorethanonestatesorregions,pleaselistthemall）.

11、非居民纳税人的习惯性居所所在地属于以下哪种情况？

   Whichofthefollowingscenariosdoesthenon-residenttaxpayerfallunderconcerninghisorherhabitualabode?

  □非居民纳税人的习惯性居所在需享受税收协定缔约对方国家（地区）

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherhabitualabodeintheothercontractingstate（region）.

  □非居民纳税人的习惯性居所在中国

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherhabitualabodeinChina.

  □非居民纳税人的习惯性居所在第三国（地区）

       Thenon-residenttaxpayerhashisorherhabitualabodeinathirdstate（region）.

  □非居民纳税人无法确定习惯性居住地

       Thenon-residenttaxpayercannotdeterminetheplaceofhisorherhabitualabode.

12、非居民纳税人的国籍（多重国籍请全部列明）

   Nationalityofthenon-residenttaxpayer（Ifthenon-residenttax

ayerhasmultiplenationalities,pleaselistthemall）.

13、非居民纳税人在中国保有的资产和经济利益总额是否超过在需享受税收协定缔约对方国家（地区）保有的资产和经济利益总额？

   Doesthetotalamountoftheassetsandeconomicinterestsheldbythenon-residenttaxpayerinChinaexceedthatintheothercontr

ctingstate（region）?

 □是Yes

 □否No

14、非居民纳税人从中国取得的所得在居民国（地区）纳税情况（限于列入税收协定适用范围的税种）   Informationoftaxespaidintheresidentstate（region）ontheincomederivedfromChinabythenon-residenttaxpayer（fortaxescoveredbythetaxtreatyonly）

税种名称

Nameoftax

法定税率

Statutorytaxrate

享受居民国（地区）国内减免税优惠的法律依据

及条文描述

Legalbasisandprovisiondescriptionforthenon-residenttaxpayertoenjoytaxreductionorexemptioninhisorherresidentstate（region）

（1）

（2）

（3）

15、根据第三国（地区）法律规定，非居民纳税人同时还构成哪些国家（地区）的税收居民（涉及多个国家或地区的请全部列明）？

   Doesthenon-residenttaxpayerqualifyasataxresidentofanyotherstates（regions）basedonthelawsofsuchstates（regions）?

Ifyes,pleasespecifythenamesofallsuchstates（regions）.

五、备注

V.Add

tionalNotes

六、声明

VI.Declaration

   我谨声明以上呈报事项真实、准确、无误。

   Iherebydeclarethattheinformationgivenaboveistrue,accurateanderror-free.

   非居民纳税人签章或签字                                       年    月     日

   Sealorsignatureoft

enon-residenttaxpayer              Y      M     D

扣缴义务人公章：

Sealofthewithholdingagent:

代理申报中介机构公章：

Sealofthetaxagent:

主管税务机关受理专用章：

Dedicatedsealofthein-chargetaxauthority:

经办人：

Signatureofthecasehandler:

经办人：

Signatureofthecase

handler:

受理人：

Receivedby:

填表日期：

        年   月      日

Dateoffiling:

       Y     M      D

申报日期：

         年  月   日