大学病理病例分析.docx

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大学病理病例分析

组织细胞的适应与损伤

（一）-病例分析

男，65岁李某。

现病史：

死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。

近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。

今晨四时二十五分呼吸心跳停止。

尸检所见：

老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。

主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。

右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。

左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。

右足趾变黑、坏死。

左下肢肌肉萎缩明显变细。

左大脑内囊有大片状出血。

讨论：

1、有哪些病变?

2、右足发黑坏死的原因是什么?

3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么?

4、死亡原因是什么?

参考答案：

1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）

②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。

③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞（动脉粥样硬化伴血栓形成），右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽）。

左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。

左大脑内囊大片出血（脑出血）。

2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽

3、

（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张

（2）缺血性萎缩

4、脑出血。

组织细胞的适应与损伤

（二）-病例分析

病例摘要：

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：

左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。

镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。

心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。

脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。

分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？

参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。

肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

局部血液循环障碍

（一）－综合病例分析

病史摘要患者，女，36岁。

8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。

3年前劳累后即觉心悸、气急。

1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。

入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：

体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。

颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。

肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。

治疗无效死亡。

尸检摘要

心脏：

心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。

二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。

心包积液。

镜检心肌纤维增大。

肺：

双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。

镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。

肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：

体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。

表面和切面均见红黄相间网状结构。

镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。

周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：

体积增大，切面暗红色。

脑：

脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：

双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。

[分析讨论]

1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据

2．各脏器的病变的本质及其发生机制？

3．哪些脏器的病变有联系？

请用箭头将其联系起来。

参考答案：

病理解剖诊断

1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿

局部血液循环障碍

（二）－病例分析

病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：

呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。

X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。

入院24小时后清醒。

住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。

住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。

尸检摘要

1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。

2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。

镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。

3．左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。

4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。

镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。

讨论

1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。

2．患者死亡原因及机制。

3．肺内病变形成过程及机制。

4．本例的基本病变是什么？

其形成因素有哪些？

其作用机制为何？

参考答案：

一、病理解剖诊断

1．右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成

2．左、右肺动脉血栓栓塞

3．双肺多数出血性梗死伴机化

二、死亡原因：

左右肺动脉血栓栓塞

血栓形成脑栓塞梗死-病例分析

病例摘要：

某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。

在纠正房颤后，突然发生偏瘫。

分析题：

1、偏瘫原因是什么？

2、试述疾病的发展过程？

参考答案：

1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。

2、风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物（血栓），机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变（如明显涡流形成），形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。

简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。

慢性心瓣膜病、肺淤血、脑栓塞-病例分析

病例摘要：

男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。

患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。

入院检查：

心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。

以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。

分析题：

1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？

2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？

怎样发生的？

3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？

参考答案：

1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化

2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。

3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。

肺出血性梗死-病例分析

病例摘要：

一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。

术后卧床休息，一般情况良好。

术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。

医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。

术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。

次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。

X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。

病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。

经治疗后，最近数月来症状缓解。

分析题：

1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病变？

与前者有无联系？

肺内病变的病理变化及发生机制是什么？

参考答案：

1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加（血液凝固性升高）及卧床休息（血流状态改变：

变慢）都有助于血栓形成。

2、①左肺发生出血性梗死。

②与血栓形成有密切关系。

③病理变化：

肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。

发生机制：

血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。

慢性心瓣膜病、肺淤血、脑栓塞-病例分析

病例摘要：

男，24岁，工人。

现病史：

半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。

2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。

4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。

昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。

查体：

除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常（病人在职工医院住院）。

今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。

临床诊断：

急死、死因不清。

申请病理解剖：

患者家属及医生要求查明死亡原因。

解剖记录摘要：

身长174厘米，体重60公斤。

大体检查：

左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。

左股静脉：

大部分变粗变硬。

从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。

肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查：

左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构（可见少量血小板梁），靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。

肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。

左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。

思考题：

1、左股静脉内有什么病变？

为什么能形成这种病变？

为什么股动脉无此改变？

2、肺动脉内为何种病变？

根据是什么？

参考答案：

1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→（血栓形成条件）静脉管内膜损伤→血栓形成。

股动脉深在，壁厚不易损伤。

2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。

3、机化，无慢性肺淤血。

4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。

5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。

心血管系统疾病--综合病例分析

（一）

病史摘要死者，男，57岁。

10年前起常感头昏头痛。

当时检查发现血压在200/100mmHg左右。

经休息、治疗情况好转。

5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。

近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。

近4月来又感下肢发凉、麻木。

近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。

入院行截肢手术。

术后心力衰竭，抢救无效死亡。

尸检摘要心脏体积增大，重452克。

左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。

四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。

光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。

主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。

右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。

双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。

光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。

肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。

肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。

肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。

光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。

小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。

肾肿大，色淡红。

切面实质增厚，混浊无光。

光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。

脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。

红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。

右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。

脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。

[讨论]（结合上述病史及尸检发现）

1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）?

其发生原因各为什么?

2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）?

病理解剖诊断

1．高血压性心脏病（失代偿期）

（1）全心肥大

（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央动脉玻变（6）肾小管上皮细胞水肿

2．动脉粥样硬化症

（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化

（2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽

（3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩）。

冠心病-病例分析

病史摘要：

患者，男，53岁，干部。

因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。

入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减轻。

入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。

体格检查：

体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。

呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。

实验室检查：

外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细胞：

0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。

尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。

脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。

冠状动脉：

左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。

肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。

[分析讨论]

1．本病例的主要疾病是什么？

死因是什么？

2．患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？

参考答案：

一、病理解剖诊断

（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭

1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄

2．心肌梗死贫血性

3．心源性肝硬化

4．四肢水肿

5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。

（二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。

二、死因：

冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。

原发性高血压脑出血--病例分析

病例摘要：

患者，男，45岁，干部。

2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

分析题：

1、做出病理诊断及根据？

2、分析各种病变的关系？

3、试解释临床主要症状和体征？

参考答案：

1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。

依据：

高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。

3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能

发性高血压伴动脉粥样硬化-病例分析

病史摘要：

患者，男，62岁，工人。

因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。

入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。

入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。

体格检查：

体温37.3℃，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。

双肺（－），心尖区第二心音亢进。

心电图：

左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死。

尿：

蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍，血像：

血红蛋白40g/L，白细胞8.6×109/L，肾功：

非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。

入院后经一系列降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止。

尸检摘要心脏重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。

双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支粥样硬化。

右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。

大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。

镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉，脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。

讨论

1．死者生前患哪些疾病？

死亡原因是什么？

2．临床症状和体征的病理改变基础是什么？

3．如何防止此病的发生、发展和不良结局？

参考答案：

一、病理解剖诊断：

原发性高血压伴动脉粥样硬化

（一）原发性高血压

1．全身细动脉透明变性、小动脉硬化；

2．双肾高血压性肾固缩；

3．高血压性心脏病

（二）动脉粥样硬化伴冠心病

1．主动脉，颈内动脉，脑底动脉，肾动脉，肠系膜动脉粥样硬化；

2．冠状动脉粥样硬化，心肌梗死；

3．脑缺血性萎缩；

二、死因：

肾功能衰竭。

心肌梗死

（一）-病例分析

病例摘要：

患者，男，49岁，司机。

1年前出现胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。

1天前因情绪激动，出现心前区持续性疼痛，服用硝酸酯后无缓解，急诊入院，心电图显示左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3心肌梗死。

分析题：

1、做出病理诊断及根据。

2、试解释临床主要症状和体征。

参考答案：

1、诊断：

心肌梗死。

依据：

既往心绞痛病史；诱因情绪激动；持续疼痛；服用硝酸酯后无缓解；心电图。

2、心绞痛时，心肌缺氧代谢产物增加致胸痛并放射，休息或服用硝酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加，因此症状缓解消失；而心肌梗死，疼痛持续并加剧，休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。

从心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。

亚急性感染性心内膜炎-病例分析

病例摘要：

患者，女，23岁，学生。

4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。

10天前出现发热、腰痛。

体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。

急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。

两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛（+），两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。

分析题：

1、分析该病的发展过程？

2、试解释临床主要症状和体征。

参考答案：

1、诊断：

亚急性感染性心内膜炎。

在风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄及关闭不全）基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。

心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血（肝大）。

2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。

十二指肠溃疡穿孔

（一）-病例分析

病史摘要患者，男，38岁，医生。

突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。

20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。

每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。

5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。

人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。

人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。

体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。

神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。

腹部透视：

双膈下积气。

临床诊断：

十二指肠溃疡穿孔。

急诊手术。

行胃大部切除术。

分析题：

1．你同意临床诊断吗？

为什么？

2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？

3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。

参考答案：

1、同意。

病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。

以上内容均支持该诊断。

2、镜下病变：

由内向外分4层：

渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。

瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。

溃疡小，直径多在1cm以内。

形态与胃溃疡相似。

3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血（+）；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。

门脉性肝硬化-病例分析

病例摘要：

患者，男，61岁，退休工人。

突然呕血1小时入院。

患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。

伴头晕、心悸、口干。

入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。

患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。

入院体检：

体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：

肝肾功能：

总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol