最新知识点笔记 妇产科学中级资料讲解.docx

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最新知识点笔记妇产科学中级资料讲解

知识点笔记：

产程分期

1.第一产程

又称宫颈扩张期。

从开始再现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。

初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。

2.第二产程

又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

3.第三产程

又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

胎儿生长受限

胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体及病因，分为3类：

1.内因性均称型

属于原发性。

在胎儿开始发育时，抑制生长因素即发生作用。

胎儿体重、头围和身长均生长受限，头围与腹围均小，故称均称型。

其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。

临床表现：

体重、身长、头径相称，均小于该孕龄正常值。

外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，各器官的细胞数量均减少，组织无异常。

胎儿无缺氧表现。

预后不良。

2.外因性不均称型

属于继发性。

胚胎早期发育正常，至孕晚期受有害因素影响，如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。

临床表现：

新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。

胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。

胎盘体积正常，但功能下降，加重胎儿宫内缺氧，导致新生儿脑神经受损。

3.外因性均称型

为上述两型的混合型。

在整个妊娠期间均产生影响。

临床表现：

新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。

各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。

胎盘小，外观正常。

胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。

胎儿生长受限的产科处理主要包括以下原则：

（1）继续妊娠指征

胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者。

（2）终止妊娠指征

①治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上；

②胎盘提前老化，出现羊水过少等胎盘功能低下表现；

③NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定提示胎儿缺氧；

④妊娠并发症、并发症病情加重，妊娠继续危害母婴健康或生命，均应终止妊娠。

（3）分娩方式选择

应适当放宽剖宫产指征。

①阴道产：

胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

②剖宫产：

胎儿病情危重，产道条件欠佳。

子宫肌瘤预防措施

1.定期参加妇科普查

以便早期发现，早期治疗。

2.有子宫肌瘤者更要做好避孕工作

一旦怀孕，对人流手术带来一定难度，易出血多。

3.中药治疗

子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查，了解子宫肌瘤变化情况，如发现以下情况，应作手术治疗：

（1）有明显症状，特别是月经过多或腹痛，治疗无效者；

（2）子宫肌瘤迅速增大，或大于3个月妊娠子宫者；

（3）子宫肌瘤伴变性者；

（4）子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

4.子宫肌瘤合并妊娠的处理

（1）妊娠期应在严密观察下，注意预防流产或早产的发生，如肌瘤过大，估计难以继续妊娠者，应及早手术；

（2）分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。

如肌瘤阻塞产道必须作剖宫产术；

（3）产后要注意预防出血及感染。

子宫切除手术要点

1.子宫次全切除术

此种手术是一种简便、快速的手术，对子宫破裂病情严重者最适用。

止血迅速有效，同时去除感染病灶，特别适合于子宫破口广泛、复杂、疑有感染或有感染的产妇。

2.子宫全切除术

对子宫破裂采用子宫全切除术处理的不多。

因组织充血、水肿、伤口不整齐、解剖关系难辨清楚，手术较困难，子宫次全切除加宫颈裂伤修补术非常有效安全。

除非有全子宫切除术的指征，也应先切除宫体，然后再切除宫颈，阴道断端放置引流管（于术后48～72小时取出引流管），灭滴灵冲洗盆腹腔，术后使用广谱抗生素。

早产的常见原因

1.孕妇因素

最常见，占50%～60%.营养因素（孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足）、妊娠并发症（子痫前期、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等）、妊娠并发症（心脏病、慢性高血压、肾炎、重度贫血等）均可使胎盘血流量减少，灌注下降。

2.胎儿因素

胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，常伴有胎儿生长受限。

3.胎盘因素

胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。

4.脐带因素

脐带过长、过细（尤其近脐带根部过细）、扭转、打结等。

妊娠期高血压疾病

一、概念

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。

多发生在妊娠20周以后，临床表现以高血压、蛋白尿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重时出现抽搐、昏迷，脑出血、心力衰竭、弥漫性血管内凝血等，甚至死亡。

该病严重影响母婴的健康。

二、高危因素

1.精神过分紧张，使中枢神经系统功能紊乱；

2.寒冷季节或气温变化过大；

3.年轻或高龄初孕妇；

4.有慢性高血压、肾炎、糖尿病病史；

5.营养不良；

6.体形矮胖，体重指数＞24；

7.子宫张力过高，如羊水过多，多胎；

8.家族中有高血压史，孕妇母亲有妊娠高血压病史。

三、病因学说

1.免疫学说；

2.子宫--胎盘缺血学说；

3.血管调节物质异常；

4.遗传学说；

5.营养缺乏学说。

四、基本病理生理变化

为全身小动脉痉挛，导致全身脏器血供不足，组织器官受损。

多胎妊娠

一、定义

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。

多胎妊娠中双胎发生率最高，主要讨论双胎妊娠。

二、双胎的类型及特点

分为双卵双胎和单卵双胎两类。

1.双卵双胎

由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。

其发生与种族、遗传、促排卵药物及辅助生育技术的应用有关，双胎的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别。

胎盘多为分离的两个，也可融合成一个，但胎盘内血液循环各自独立。

形成两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜及两层绒毛膜，若两个胎盘融合，则两层绒毛膜也融合。

2.单卵双胎

由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。

因具有相同的遗传基因，两胎儿的性别、血型及其它各种表型完全相同，容貌极相似。

妊娠剧吐

一、概念

孕妇在早孕时出现头晕、倦怠、择食、食欲不振、轻度恶心呕吐等症状，称为早孕反应，多不需特殊治疗，在妊娠12周前后自然消失。

少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐。

二、病因

尚不明确。

多认为与血中HCG水平升高有关，但个体差异较大，不一定与HCG水平成正比。

还可能与精神及社会因素有关。

三、临床表现及诊断

多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，严重脱水致电解质紊乱及体重下降；营养不足可致负氮平衡，血浆尿素氮及尿素增高；动用体内脂肪，代谢中间产物丙酮积聚而出现代谢性酸中毒。

患者体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，尿比重增加，尿酮体阳性。

可发生视网膜出血，意识模糊，谵妄甚至昏迷。

根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。

应与葡萄胎、肝炎、胃肠炎等相鉴别。

可测定血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力、尿比重、尿酮体等可判断病情严重程度；心电图检查可发现低血钾的影响；眼底检查可了解有无视网膜出血。

四、处理

应住院治疗，禁食2～3日，每日静滴葡萄糖及林格氏液共3000ml，加入维生素B6、C等，并肌注维生素B1，维持电解质平衡，保证每日尿量在1000ml以上。

合并有代谢性酸中毒者，可适当补充碳酸氢钠。

营养不良者，可静脉补充必需氨基酸和脂肪乳。

呕吐停止后，可试进食。

若治疗后病情不见好转，出现以下情况应考虑终止妊娠：

体温持续高于38℃；心率＞120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发Werincke Korsakoff综合征时。

约10%的严重妊娠剧吐患者并发此征，主要特征是眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。

妊娠剧吐患者出现脑症状者应考虑此征，应立即终止妊娠，并予以大剂量维生素B1静滴或肌注，严格卧床休息。

不及时治疗者死亡率达50%，即使治疗后死亡率仍有10%。

羊水过多

一、定义

在妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。

如羊水量增加缓慢，在数周内形成，往往症状轻微，称为慢性羊水过多。

若羊水在数日内迅速增加，压迫症状严重，称为急性羊水过多。

二、病因

约1/3羊水过多的原因不明，但多数可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。

常见的并发症有以下几种。

1.胎儿畸形：

中枢神经系统和上消化道畸形最常见；

2.染色体异常：

18-三体、21-三体、13-三体胎儿可出现羊水吞咽障碍；

3.多胎妊娠及巨大胎儿：

以单卵双胎居多，两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。

巨大胎儿也易合并羊水过多；

4.胎盘、脐带病变：

如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤，脐带帆状附着也能导致羊水过多；

5.特发性羊水过多：

约占30%，其原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。

盆腔炎症病理

盆腔炎症的病理改变主要包括以下四个方面：

1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎；

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；

3.急性盆腔腹膜炎：

盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，使腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，可形成盆腔脏器粘连；

4.急性盆腔结缔组织炎：

病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。

以宫旁结缔组织炎最常见。

巨大胎儿的诊断

1.病史及临床表现

孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。

孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。

2.腹部检查

腹部明显膨隆，子宫长度>35cm，触诊胎体大，先露高浮。

若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。

听诊时胎心位置较高。

3.B型超声检查

常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径>10cm，此时进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。

产褥感染的治疗要点

1.支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。

2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。

3.抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。

感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。

必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。

4.对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同时，加用肝素48～72小时，即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注，6～8小时一次，体温下降后改为每日2次，维持4～7日，并口服双香豆素、潘生丁等。

也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。

若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。

5.严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。

产后出血的处理原则

1.子宫收缩乏力，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。

具体方法有：

（1）去除引起宫缩乏力的原因

（2）按摩子宫：

助产者一手在腹部按摩宫底，同时压迫宫底。

（3）应用宫缩剂

（4）宫腔纱条填塞

（5）结扎盆腔血管

（6）髂内动脉栓塞术

（7）切除子宫

2.胎盘滞留

怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及官腔检查。

若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。

3.软产道裂伤

一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。

宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。

若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。

4.凝血功能障碍

首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。

若已并发DIC，则按DIC处理。

卵巢囊肿手术剔除

一、适应症

1.卵巢非赘生性囊肿如滤泡囊肿、单纯单房性囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、出血性囊肿、卵巢巧克力囊肿等；

2.卵巢囊性肿瘤较小者如6cm左右或中等大小如囊性畸胎瘤等良性肿瘤；

3.年轻或未达绝经期妇女患双侧良性卵巢肿瘤者。

二、手术效果

手术效果肯定，能达根治目的，术后多无后遗症。

三、禁忌症

1.肿瘤过大，无正常卵巢组织；

2.发生过感染的囊肿与周围有严重粘连、肿瘤与卵巢组织间无明显境界、剔除困难者；

3.怀疑恶性者。

四、麻醉方法

硬膜外麻醉或腰麻，不配合者可行全麻。

输卵管、卵巢切除手术

一、适应症

1.卵巢囊肿扭转，输卵管亦被扭转成为瘤蒂的一部分；

2.卵巢囊肿体积大，输卵管紧贴囊壁，牵拉变长，或疑有恶性变时；

3.输卵管及卵巢炎症形成炎性包块，经非手术治疗无效时。

二、术前准备

放留置导尿管。

三、麻醉

硬膜外麻醉或腰麻。

（一）巨大卵巢囊肿切除手术

手术步骤

1.下腹部正中切口进入腹腔，如为恶。

性囊肿，切口应经脐旁向左上腹部延长。

如无恶性变可疑者，可先行囊肿穿刺，将其内容放出。

穿刺时先用纱布垫保护切口四周，以防囊肿内容物流入腹腔。

然后用粗丝线在囊壁上作一荷包缝合，再在荷包缝线圈内切一小口，切开的同时，迅速将吸引管插人囊内，并抽紧缝线，防止内容物溢出。

2.囊肿内容吸除后，其体积缩小到能通过切口时，将吸引管拔除，同时收紧并结扎荷包缝线，然后将囊肿托出切口外。

对细而长的瘤蒂，可参考卵巢囊肿扭转切除术步骤予以切除。

对宽而短的瘤蒂，因囊壁已与盆壁近，以致骨盆漏斗韧带缩短或输尿管移位，则应靠近瘤壁切开阔韧带前叶，分离及显示卵巢动、静脉和输尿管后，再夹住、切断血管，切除肿瘤。

（二）卵巢囊肿扭转切除手术

手术步骤

1.头低仰卧位。

下腹部正中切口，必要时可绕过脐部向上延长。

进入腹腔后，检查子宫和两侧附件，确定肿瘤性质、大小及其与周围器官的关系。

2.将卵巢囊肿托出切口外，用纱布垫覆盖肠管，并将其推向上腹腔，充分显露手术野，检查蒂部情况,扭转的卵巢囊肿不应旋转复位，以免血栓脱落进入血循环。

应先用两把弯止血钳平行夹住瘤蒂的扭转部下方，然后将囊肿复位，再用两把止血钳夹住其远端，切断钳间的瘤蒂，取除囊肿。

钳夹瘤蒂时两钳尖端应紧密靠近，不能留有间隙，避免切除囊肿后出血。

3.残端分别用粗丝线交锁褥式缝合，再用中号丝线缝扎一道。

4.检查残端无出血后，用细丝线或0号铬制肠线将圆韧带褥式缝合于子宫后壁，包埋残端。

按层缝合腹壁切口。

术后除去留置导尿管。

（三）输卵管、卵巢囊肿切除手术或阔韧带内囊肿切除手术

手术步骤

1.进入腹腔后，如发现囊肿有粘连，应仔细分离，切勿损伤邻近器官。

2.在输卵管下方或圆韧带上方距子宫角1--2厘米处，横行剪开阔韧带前叶到骨盆漏斗韧带处.

3.术者用左手执纱布垫固定囊肿，并向上牵引；右手伸入囊壁与阔韧带前叶间作钝性分离，必要时亦可锐性分离，使囊肿逐渐向上翻转。

分离时应注意必须贴近囊壁，不要剥破，否则囊肿内容外溢，囊壁塌陷，造成剥离困难。

分离到阔韧带基底时，切勿损伤输尿管。

4.囊肿已大部游离后，用弯止血钳两把平行夹住骨盆漏斗韧带，在钳间切断，用粗丝线褥式缝合断端，再用中号丝线缝扎一道。

5.提起已大部游离的囊肿，在子宫角处用两把弯止血钳平行夹住输卵管、子宫卵巢韧带及未被分离的阔韧带，在两钳间切断，将囊肿切除。

6.用细丝线将阔韧带前后两叶间隙的基底作2--3个荷包缝合，关闭阔韧带腔隙。

缝时应注意不可过深，以免损伤输尿管。

过剩的腹膜，应予切除。

7.用0号铬制肠线连续缝合阔韧带前后两叶，按层缝合腹壁切口。

阴道后穹窿切开术

一、适应症

1.盆腔脓液引流或取出血块；

2.探查盆腔、子宫及附件肿块，必要时取活检协助诊断；

3.清除后穹窿异物，如外游的避孕环、既往人工流产子宫穿孔进入盆腔的陈旧胚胎、骨骼、前次手术后遗留纱布或小器械等；

4.穹窿镜检查。

二、手术效果

后穹窿穿刺或切开术在临床上起到一定的诊断或治疗作用，简单易行，术中注意穿刺或切开的部位准确，勿伤及肠管，穿刺液需送检验。

三、禁忌症

同后穹窿穿刺术。

四、麻醉方法

局麻。

外阴和前庭大腺癌肿手术

一、适应症

1.癌瘤局限于外阴部，直径2cm，基底能移动，尚未累及其下筋膜，未到腹股沟淋巴结肿大或虽肿大，不考虑癌肿转移的临床Ⅱ期病人。

2.癌瘤局限于外阴（大小不计），腹股沟淋巴结肿大、硬、活动，临床怀疑有癌瘤转移或向周围扩散至尿道口、阴道、会阴等处的Ⅲ期病人。

二、手术效果

手术是治疗外阴及前庭大腺癌的主要手段，术后近期预防伤口感染，血栓性静脉炎，并需以化疗或放疗配合，定期复查。

三、禁忌症

凡癌肿底部固定，累及盆底筋膜或耻骨的骨膜者，或腹股沟淋巴结肿大且固定或溃烂者均不宜进行手术。

为减轻病人症状，延长病人生命可采用局部放疗加化疗治疗。

四、麻醉方法

硬膜外麻醉或全麻。

子宫切除术的适应证及手术

一、适应症

子宫切除术按手术途径有经腹子宫切除术和经阴道子宫切除术。

按手术范围可分为次全子宫切除术。

各有其适应证：

次全切除常用于子宫肌瘤、子宫肌腺瘤而宫颈无病变者，近绝经期功能性子宫出血药物治疗无效者。

全切除常用于子宫或输卵管、卵巢恶性肿瘤、子宫良性肿瘤宫颈有病变者。

广泛性子宫切除术用于浸润性子宫颈癌临床Ⅰ--Ⅱ期早期，身体一般情况好的无其他脏器疾病的患者。

二、手术效果

术后近期预防感染和出血，良性子宫疾病术后远期效果满意，达到彻底根治，多无后遗症。

恶性肿瘤术后需辅以放疗或化疗配合，定期复查和随访。

三、禁忌症

1.盆腔有急性炎症者；

2.恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。

四、麻醉方法

硬膜外麻醉或全麻。