安全监理表格.docx
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安全监理表格
安全用表
安全制度建立台账
安表-01
合同号：
承包人：
共页第页
序号
制度名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
备注
安全生产责任状登记台账
安表-02
合同号：
承包人：
共页第页
序号
责任状名称
签订日期
备注
安全生产会议台帐安表-03
序号
会议时间
会议地点
会议主题
主持人
合同号：
承包人：
共页第页
安全生产会议纪要
安表-04-01
合同号：
承包人：
共页第页
会议时间
会议地点
主持人
记录人
参会人员
见后名单签到表安表-04-02
会议主题
内容纪要：
安全生产会议签到表
安表-04-02
合同号：
承包人：
共页第页
序号
日期
姓名
职务
部门＼施工队
参会主题
注：
到会人员如实填写，不得他人代签。
“三类人员”登记表
安表-05
合同号：
承包人：
共页第页
序号
姓名
性别
岗位（工种）
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注
特种作业人员登记表
安表-06
合同号：
承包人：
共页第页
序号
姓名
性别
岗位（工种）
持证情况
证件编号
发证机关及
发证时间
备注
注:
1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档
2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档
安全教育、培训台帐
安表-6
合同号：
承包人：
共页第页
序号
培训日期
培训地点
培训内容
培训人签字
三级教育登记表
安表-07
项目名称：
教育编号：
姓名
性别
身份证号码
贴相片
家庭住址
来工地时间
工作部门及班组
教育内容
教育
实况
规定教育学时
实际教育学时
考试成绩
教育者签字
姓名
日期
受教育者（签字）
年月日
务工者签字
保证人签字
1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。
2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。
3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。
一线工人业余学校教育表
安表-08
合同号：
承包人：
共页第页
培训日期
培训时间
培训地点
培训对象
授课老师
授课方式
培训内容：
参加人员签字：
班前会教育
安表-09
合同号：
承包人：
共页第页
工程名称
日期
天气情况
记录人
事
项
施工内容
注意事项
授课人
接
受
班
前
会
议
人
员
签
到
表
注：
接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。
安全专项方案登记表
安表-10
合同号：
承包人：
共页第页
序号
方案名称
编制日期
编制人员
审核审批情况
执行情况
备注
安全技术交底台账
安表-11
合同号：
承包人：
共页第页
序号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注
安全技术交底记录表
安表-12
工程名称
交底时间
交底地点
交底人
工种
被交底人
交底内容：
合同号：
承包人：
共页第页
安全生产费用清单申报表
安表16-汇-1
施工单位：
合同号：
序号
项目名称
申报金额（元）
备注
1
安全培训教育
2
劳动防护用品
3
安全设备、设施及防护
4
特种设备检测及办公用品、专职安全员工资
5
其他保障安全生产的事项
6
文明施工
合计
施工单位项目经理
监理工程师
总监理工程师
现场办工程科
注：
编制安全生产费用清单时使用
年月日
安全生产费用审批表
安表16-汇-2
施工单位：
合同号：
编号：
序号
项目名称
申报金额（元）
安全工程师审核（元）
总监理工程师审核（元）
天扬公司审批（元）
备注
1
安全培训教育
2
劳动防护用品
3
安全设备、设施及防护
4
特种设备检测及办公用品、专职安全员工资
5
其他保障安全生产的事项
6
文明施工
合计
施工单位项目经理
意见及签字
监理工程师
意见及签字
总监理工程师
意见及签字
现场办工程科
意见及签字
注：
安全生产费用计量时使用年月日
安全专项资金使用台账
安表-17
合同号：
承包人：
共页第页
序号
安全专项资金计量
申报时间
本期计量数额
总计量数额
备注
安全生产购置物资登记台帐
安表-18-01
合同号：
承包人：
共页第页
序号
物品名称
规格型号
购置数量
单价
金额
凭证号
领用部门
购置日期
登记：
复核：
监督：
日期：
注：
需经监理工程师监督签字后，方可有效
安全生产物资领用登记台帐
安表-18-02
合同号：
承包人：
共页第页
序号
物品名称
领用数量
使用位置
领用部门
或班组
领用人签名
领用日期
领用情况
登记：
核查：
监督：
日期：
注：
需经监理工程师监督签字后，方可有效
特种设备登记台账
安表-19
合同号：
承包人：
共页第页
序号
设备名称
进场日期
检查时间
备注
安全检查台帐
安表-20
合同号：
承包人：
共页第页
序号
检查日期
检查地点及项目
存在问题和隐患
整改方法和措施
隐患排除情况
检查人签名
施工安全日志
（年月日至年月日）
、
工程名称：
施工单位：
安全员：
施工安全日志
合同号：
承包人：
安表-21-1
日期
年月日
天气
安全员
今日主要工作内容
安全生产情况
有无事故发生：
有无
事故简
要情况
每工点是否召开班前会：
是否
现场
存在
隐患
隐患
整改
情况
施工安全日志
合同号：
承包人：
安表-21-02（续）
次
日
主
要
工
作
内
容
工点数
可
能
存
在
的
危
险
源
是否已向班组长交底：
是否
备注：
1、施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。
2、存在的安全隐患，整改前后必须以照片为证。
安全生产检查记录表
安表-22
合同号：
承包人：
共页第页
检查项目
存在问题及整改情况
设备
劳保用品
使用情况
临时用电
安全防护
检查人
检查时间
巡查单位
检查人
天气情况
巡查日期
检查内容：
存在问题或隐患：
整改方法和措施：
安全生产巡查记录
合同号：
承包人：
安表-23
安全隐患整改通知单
安表-24
合同号：
承包人：
编号：
工程名称
检查日期
检查部门
检查形式
桩号及部位
存在问题:
整改意见：
整改期限：
签发人
日期：
承包人签收
日期：
安全隐患整改结果回复单
安表-25
合同号：
承包人：
编号：
工程名称
起讫桩号
存在问题整改情况：
整改后自查结果：
专职安全员：
年 月 日
复查意见：
监理工程师：
年 月 日
安全生产月报表
填报单位：
安全负责人：
项目负责人：
二O年月日
安全生产月报表
项目名称：
（安表-26）
一、本月安全生产工作开展情况：
二、下月安全生产工作计划:
安全生产事故报表
安表-27
合同号：
承包人：
编号：
工程项目
报告时间
事故单位概况
事故发生
时间、地点
及现场情况
事故简要经过
人员伤亡及
初估损失
已采取措施
其他报告事项
填报人
时间
事故应急处置记录表
合同号：
承包人：
安表-28
事故单位
事故时间
事故概述
应急处置
记录
负责人
意见
监理单位
核证意见
备注：
详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。
事故结论表
合同号：
承包人：
安表-29
事故单位
事故时间
事故概述
事故结论
负责人
意见
监理单位
意见
项目业主
意见
备注：
后附安监、交通主管部门的事故调查意见。
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