股骨骨折诊疗指南.docx
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股骨骨折诊疗指南
股骨颈骨折
股骨颈骨折多数为关节囊内骨折,是50岁以上老年人
最常见的骨折,尤以女性或骨质疏松者多见。
致残和病死率较高,严重危害老年人生活质量。
中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。
由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。
【临床表现】多见于老年女性,多有绊倒、扭伤或其他
外伤病史,暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治。
【诊断】
1・症状
(1)外伤后引起韻部疼痛。
(2)曽宽关节主动活动受限。
(3)除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2・体征
(1)患者韻部轻度屈曲、内收位。
⑵下肢450〜600外旋、短缩畸形。
⑶饉关节被动活动感觉疼痛。
⑷腹股沟中点压痛。
(5)大转子上移并有叩痛。
(6)下肢纵向叩击痛阳性。
3•辅助检查韻关节X线正侧位片可明确诊断,注意有
无骨质疏松。
按骨折线移位程度(Garden分类)可分为:
(1)不完全骨折,外展嵌顿型。
⑵无移位的完全骨折。
(3)部分移位的完全骨折。
⑷完全移位的完全骨折。
如早期X线片阴性,而临床症状明显,怀疑有骨折可能,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2〜3周后再次摄片,以
排除骨折。
【治疗原则】
1•无移位(Garden工、H)或外展嵌顿型骨折对于老年人,如条件允许,可行简单内固定治疗,稳定性骨折端,减少再移位可能,亦便于护理,减少并发症。
如无条件,可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。
鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。
2•有移位(Garden皿、IV)骨折明确诊断后,检查和调节全身状况,除外手术禁忌,择期手术。
手术治疗方案应根据患者具体情况,包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件,选择下列手术:
(1)闭合复位内固定:
内固定可选用多钉固定,女口3枚加压空心螺钉内固定。
⑵人工股骨头或全韻关节路换术:
多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、韻臼有无病变等诸多因素选择。
3•年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜
采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者,如骨折无移位,可做下肢皮肤或骨牵引。
牵引时下肢外展、中立位,在抬高床脚的同时患者取半卧位,加强护理,避免并发症的发生。
如骨折已有移位,则不可能通过牵引使骨折愈合,可放弃骨折治疗,早期坐起,有条件时即离床用双拐或轮椅活动。
4•儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定,应推迟开始负重时间。
股骨转子间骨折
股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折,为关节囊外骨折。
该部位血供良好,因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生,但常可引起覩内翻畸形。
【临床表现】多见于老年患者。
患覩直接暴力外伤史。
【诊断】
1•症状
(1)外伤后引起韻部剧烈疼痛。
⑵韻关节活动受限。
⑶不能站立、行走。
2.体征
(1)患冒宽肿胀,局部皮下淤血。
⑵下肢900外旋、短缩畸形。
⑶韻部前方压痛。
(4)大转子有叩痛。
(5)下肢传导叩痛。
3•辅助检查对疑有骨折的患者均应拍韻部正侧位x线
片以明确诊断和分型。
特别注意小转子区骨折情况。
通常按
照骨折后稳定程度分类:
I型骨折:
指骨折线自外上方向内下方延伸。
(D骨折沿股骨转子间线延伸,自大转子到小转子而骨折无移位,属稳定性骨折
⑵骨折复位后,骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触,属稳定性骨折。
⑶骨折复位后,骨折端股骨内、后侧皮质未接触,属不稳定性骨折。
⑷粉碎骨折,复位后不稳定,属不稳定性骨折。
II型骨折:
指骨折线从外下方向内上方延伸,属不稳定性骨折。
【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角,防止韻内翻畸形。
1•稳定性骨折可行保守治疗,多为骨牵引,但患者
可因长期卧床引起其他并发症,所以如果条件允许,建议手术内固定。
固定方法有动力韻螺钉(DHS)等。
术后可早期不
负重活动。
2•不稳定性骨折由于小转子骨折,股骨距受损,内
侧支柱稳定性减弱,复位后有明显韻内翻倾向,多采用手术
内固定,固定方法有Gamma钉、角形接骨板、动力韻螺钉(DHS)等。
术后宜早期活动,防止并发症发生。
股骨转子下骨折
转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨
折,该区具有特殊的生物力学特征,高应力集中,坚硬的皮质骨,易发生粉碎性骨折,可引起骨折畸形愈合或骨不连接。
【临床表现】多见于交通事故或工伤,直接暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍。
【诊断】临床表现与转子间骨折相似,X线片检查有助
于明确诊断和治疗。
注意有无合并多发性创伤。
【治疗原则】
1•非手术治疗闭合复位后骨骼牵引,以维持骨折断
端的稳定性,直至骨折愈合。
由于骨折近端常处于屈曲、夕卜展位,可采用屈韻900位牵引。
该部位骨折大多为粉碎性,且骨皮质居多,非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。
主张手术内固定。
2•手术治疗内固定是最常采用的治疗手段,髓内固定系统为较好方法,女口Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、交锁髓内钉等。
股骨干骨折
股骨是人体最坚硬的长管状骨之一,可承受较大的应力,对行走、负重支撑均起重要作用。
股骨骨折常由高能量损伤所致,且股骨周围有丰富的肌肉群,易造成广泛软组织损伤。
此外,尚可能伴有内脏损伤,而导致创伤性、出血性休克。
因此,骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。
【临床表现】多见于交通事故或工伤,有暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、短缩、异常活动。
韻关节、膝关节活动也受限。
还伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断】典型的股骨干骨折,诊断并不困难。
局部剧烈
疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍,甚至有骨擦音,而股骨节,观察饉部有无骨折脱位。
有较严重损伤史的患者,应全面检查,以排除其他合并损伤。
并应注意有无血管神经损伤可能,股骨下1/3骨折尤应注意。
【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。
1•急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理,注意脂肪栓塞综合征。
转运时应对患肢做超关节的夹板临时固定。
防止损伤加重。
2•非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折,
患肢可放至各在Brown架或Thomas架上行骨骼牵引,定期复查X线片,根据情况决定牵引时间。
3•手术治疗切开或闭合复位,内固定有利于早期功能锻炼。
目前多采用髓内固定的方法,如交锁髓内钉、长柄
Richard钉、Gamma钉一尽量采用闭合插钉,但需要影像设备及操作技术;也可用接骨板,不强调骨折解剖复位,只要恢复力线及长度,纠正旋转及分离移位。
•手术应间接复位
和微创操作,不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨折解剖复位及坚固内固定。
4•特殊患者处理方案
(D股骨干骨折伴有韻关节脱位:
覩关节脱位易被忽视。
因此,对股骨干骨折,尤其是近侧股骨端明显内收畸形者,应拍骨盆X线片,以排除脱位可能。
韻关节脱位应做紧急复位,全身情况稳定后,即做股骨切开复位内固定。
⑵股骨干骨折伴股骨颈骨折:
甚为少见。
如发生,应先处理股骨颈骨折,然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗,也可行PFN固定。
⑶人工股骨头或全韻路换术后伴股骨干骨折,这一类损伤逐渐增多。
通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类:
I型:
骨折位于假体柄尖端的近侧,骨折的稳定性被假体柄维持,治疗可采用牵引。
II型:
骨折位于假体柄尖端平面,施行接骨板内固定等。
皿型:
骨折位于假体柄尖端以远,可采用牵引治疗,但
常失败。
故可考虑可根据骨折情况,采用形状记忆环抱器或其他切开复位内固定。
必须确定假体有无松动,如有松动应行翻修术。
⑷陈旧性股骨干骨折不连接:
采用各种合适的内固定装路加自体和(或)异体骨移植。
股骨远端骨折
股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝结构,造成后期功能障碍。
如骨折累及关节面,要求尽可能解剖复位坚强固定,以达到早期不负重关节功能锻炼的目的。
【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴力,如交通事故或工伤。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀,膝关节活动也受限。
【诊断】骨折后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成角或短缩畸形,关节功能障碍,有时可有骨擦音,膝关节肿胀,关节穿刺发现带脂肪滴的血液。
注意是否伴有血管神经损伤。
正侧位X线片,有助于明确诊断和确定类型。
可分为不影响关节的股骨髀上骨折及累及关节的課部骨折,后者又可再分为单髀、双髀或T型課间骨折。
CT及三维重建有助于明确矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。
【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况和手术医师经验,选择不同治疗方案。
注意血管神经损伤的处理。
如疑骨筋膜间隔综合征,应及时减压。
1•非手术治疗骨折无移位或嵌插骨折,可采用非手
术治疗,包括牵引和石膏固定。
但不能达到早期关节功能锻炼的目的。
2•手术治疗
(1)有移位的外髀、内課骨折或内課后部骨折,有移位或同时伴有課间骨折或粉碎性骨折的股骨課上骨折,可采用切开复位内固定。
目的在于恢复正常解剖结构,固定骨折端,尽早开始膝关节和股四头肌锻炼。
粉碎性骨折,注意软组织
保护。
注意骨折内翻畸形。
⑵对粉碎性股骨課上骨折,如未累及关节面或关节面简单骨折,也可用股骨課上髓内钉内固定。
结合关节镜手术既利于进钉点定位,又可同期行镜下修补清理术。
3•人工膝关节路换术后伴股骨远端骨折,这一类损伤逐渐增多。
保守治疗效果不佳,通常这类损伤可分为三类:
(D骨折无移位,假体无松动。
保守治疗,也可手术治疗。
达到早期关节功能锻炼的目的。
⑵骨折移位,假体无松动。
保守治疗效果不佳,手术治疗,但必须确定假体类型。
可用股骨髀上髓内钉(GSH钉)、髀接骨板螺钉、动力課螺钉(DCS)等内固定。
(3)骨折位伴体松动,行翻修术。