结节性甲状腺肿临床路径表单.docx
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结节性甲状腺肿临床路径表单
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10:
E04.902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：
06.2-06.5）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日 出院日期：
年 月 日 标准住院日：
≤10天
日期
住院第1天
住院第2-3天
（手术前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开化验单以及检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径
□ 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 申请手术及开手术医嘱
□ 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□ 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□ 签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科二级护理常规
□ 饮食（依据患者情况定）
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）
□ 心电图、胸部X线检查
□ 气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）
□ 耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 必要的科室会诊
□ 术前医嘱：
□ 1）常规准备明日行甲状腺部分切除术
□ 2）备皮
□ 3）术前禁食6小时、禁饮2小时
□ 4）麻醉前用药
□ 5）备血（必要时）
□ 术中特殊用药带药
□ 带影像学资料入手术室
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 健康教育
□ 活动指导
□ 饮食指导
□ 患者相关检查配合的指导
□ 心理支持
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 疾病知识指导
□ 术前指导
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3-4天（手术日）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□ 陪送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 甲状腺良性肿瘤常规护理
□ 一或二级护理
□ 禁食
临时医嘱：
□ 术中冰冻检查
长期医嘱：
□ 甲状腺部分切除术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食
□ 常规雾化吸入Bid
□ 颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条
□ 尿管接尿袋（视手术时间而定）
□ 化痰药
临时医嘱：
□ 吸氧
□ 床边备气管切开包
□ 血常规及生化检查（必要时）
□ 注意切口出血
主要
护理
工作
□ 健康教育
□ 饮食：
术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 指导术前注射用药后注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 陪送患者入手术室
□ 术中按需留置尿管
□ 床边放置气管切开包
□ 心理支持
□ 体位与活动：
平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）
□ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导
□ 心理支持（患者及家属）
□ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第 5-7天
（术后第2-4天）
住院第 7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管
□ 检查手术切口，更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质平衡
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时予相关特殊检查
□ 上级医师查房
□ 切口拆线
□ 明确是否符合出院标准
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者及家属
□ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等
□ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 甲状腺手术后常规护理
□ 一级护理
□ 半流食
□ 视情况拔除颈部引流管接袋并记量
□ 化痰药（酌情）
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 适当补充葡萄糖液和盐水液体支持
□ 切口换药并拔除引流
□ 拔除尿管
长期医嘱：
□ 二或三级护理（视情况）
□ 患者既往基础用药
□ 半流质饮食
临时医嘱：
□ 补充进食不足的液体支持
临时医嘱：
□ 切口拆线
出院医嘱：
□ 出院后相关用药
主要
护理
工作
□ 体位：
指导患者下床活动及颈部活动
□ 观察患者病情变化
□ 指导饮食
□ 遵医嘱拔除尿管
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 心理支持
□ 体位与活动：
自主体位，指导颈部活动
□ 指导饮食
□ 协助或指导生活护理
□ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 预约复诊时间
□ 作息、饮食、活动指导
□ 服药指导
□ 清洁卫生
□ 疾病知识
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-3天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查、初步诊断
□ 完成住院志和首次病程记录
□ 开具常规实验室检查单和辅助检查单
□ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□ 完成术前小结和上级医师查房记录
□ 向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书
□ 术前准备
□ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书
□ 签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书
□ 下达术前医嘱
□ 实施手术
□ 下达术后医嘱
□ 完成手术记录和术后当天病程记录
□ 向家属交待术中情况及注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 麻醉科医师术后随访
□ 交班前医师查看术后患者情况并记录交班
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规+镜检
□ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能
□ 感染性疾病筛查、甲状腺功能
□ 声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情）
□ 颈部X光片
手术医嘱：
□ 拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
□ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□ 抗菌药物皮试
□ 必要的术前用药
□ 必要时术前备血
长期医嘱：
□ 术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后6小时半流食
□ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
临时医嘱：
□ 全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液
□ 备气管切开包
主要
护理
工作
□ 入院介绍、入院评估
□ 健康宣教、心理护理
□ 指导患者完成相关辅助检查
□ 术前准备
□ 定时巡视病房
□ 观察病情变化
□ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□ 定时巡视病房
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-6天
（术后第1日）
住院第4-7天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：
进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 医师查房
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 甲状腺功能、血常规
□ 切口换药
长期医嘱：
□ 二级护理
主
要
护
理
工
作
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-8天
（术后第3日）
住院第6-10天
（术后第4-6日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房，确定患者出院日期
□ 完成上级医师查房记录
□ 出院日完成出院总结和病历首页的填写
□ 切口换药，切口评估
□ 向患者交待出院注意事项、复诊时间
□ 通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 住院日切口换药
□ 通知出院
□ 出院日切口拆线
主
要
护
理
工
作
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 