防错-培训专题3.ppt

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FOOLPROOF化化的原理和方法的原理和方法JimmyJi前操作操作后操作FOOLPROOF化损失目的制约失误异常影响人的作用记忆知觉判断动作发生防止波及防止检出异常缓和影响百分比是从1014件FOOLPROOF事例得出的使失误的影响尽量不要扩大杜绝引起失误的可能性使不用重做使得不执行此操作也可以成立让容易失误的操作（记忆、知觉判断、动作）不用人操作将成为问题的操作废除机械化将操作简易化，使不容易出错放置场所同颜色区分即使一旦失误，也让人能感觉到检知人的动作，通知异常的设备减少失误的影响（缓和影响的操作或缓冲物）防止设备本体的破损排除排除想办法使不需要进行容易引起失误的操作绳子枕木尼龙带制品注意事项实现方法排除操作的目的制约目的的排除制约的排除变化人或物不能变化人或物将复数的物品变为一个切换必要的设备或条件部件或人进行搬运移动进行点检或修正危险物的拦截结合切换移动确认把技能合在一个东西上来使用除去设备或部件内在的危险做成不产生变质或不良的设备或操作方法伤害制品的东西与受伤害制品之间设置隔离物伤害制品的东西与受伤害制品的场所离远一点，使不需要注意使用固定式的设备或通用条件改变设备或部件的设置场所放置场地从高处坠落改变操作物的位置检查错误改变工序使不产生不良品忘了夹紧把交流式换成干电池式漏电、带电工作部分加装安全盖板被皮带卷入接线场所各个分开成束的线头脱开做成固定式的夹具不良例子不良例子对策对策想要实现对物体设计制造方法等必须进行根本的改变对成本及品质的影响很大不光对不经意的失误，还要考虑其它很多的因素来探讨对策是必要的排除不均匀通用化固定化变更配置本质安全化作业点的分离一体化忘了部件的安装做成一体成型代替化代替化容易出错的作业不让人操作形状的检出用灯来表示部分组装品传送带限位开关部件箱灯通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策完全代替化在操作中人所起作用之中，尽可能找出容易引起失误的根本性的部分来采取对策如果想要置换的作用范围太大，所需的对策就会太庞大而不能实现部分代替化记忆动作记忆知觉判断动作知觉判断操作者不进行操作代替操作者的作用例子实现方法注意事项不良例子不良例子对策对策让物体或机械的动作状态不通过操作者传达将操作者进行的操作换成机械来做将操作的结果能在外表体现出来从外给与判断基准从外对动作进行规制物理性的基准不断开开关就开闭盖板一打开盖板就自动断开开关安装部件的箱子才自动打开选择部件出错只支给必要数量的部件忘了安装把必要以外的按钮隐藏，加盖塑料板操作失误采用加工用的专用夹具材料过分弯曲连接机械化指示记录样品卡规导向板共同的识别编码部件箱作业指示单容易化容易化将操作简易化使失误不容易发生将操作简易化使失误不容易发生共同化集中化：

减少操作上的变化或不同处特别化个别化：

将不同东西的差鲜明地变现适合化：

做成适合人的能力的东西让物体或机械的动作状态不通过操作者传达通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策共通化集中化提出尽量多的想法进行评价选择1.防止失误发生的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响不是单独采用，将多种方法组合起来使用代替操作者的作用记忆动作知觉判断例子实现方法注意事项不良例子不良例子对策对策相关操作聚在一起进行相关物品集中放在一个地方将操作的结果能在外表体现出来部件选择错误将部件共通化减少种类将指示单和部件箱的记号一致部件选择出错要安装的部件事先统一方向装反了放置位置和方向统一取出时掉落需精度的部件集中一起组装安装不良只将点检区分开来集中另外进行忘了点检一直以一定的顺序进行涂装有未涂装部将相似的东西统一为一种形状对称同种的操作整理后分别进行（将容易混淆的操作分散）部件及夹具的颜色、记号、保管地、形状、大小、方向、距离等一致部件或工具的形状、放置方法统一（减少动作的种类）决定操作顺序和场所一直让做同一操作规则化分组（分类）集中统一化对象化一致化分业化专业化均一化同种的操作整理后分别进行（将容易混淆的操作分散）分业化专业化单个单个的效果虽小，但成本低对其它影响也小记忆动作记忆知觉判断动作知觉判断将容易混淆的操作明确化使人的作用容易化实现方法注意事项不良例子不良例子对策对策用手指指等通过主动性的动作提高注意力将类似的东西通过表示等来明确区分通过将容易忘记的操作先做等手段使操作内容及顺序容易记用适合情报种类的感觉器官使容易接受将物品的大小、操作的场所等做成适合人的东西忘了点检一边用手指指或发出声音进行操作将部件箱的颜色分开选择部件出错有时要做、有时不做的操作先做忘了操作文字及记号写大一点看错指示单将工具做成容易紧固的形状紧固不足注意的唤起贴标贴量时间的恰当化表示的恰当化物质空间恰当化例子将动作设计成有特征的东西，来提高注意力取不出部件难取的物品放在别处单个单个的效果虽小，但成本低对其它影响也小不是单独采用，将多种方法组合起来使用提出尽量多的想法进行评价选择1.防止失误发生的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响将容易混淆的操作容易化适合化特别化个别化动作的特殊化前工序的操作内容安装工具部件箱光电管检出异常检出异常如有失误能让人感觉到如有失误能让人感觉到使工具的动作不能进行部分取出动作查出从动作相关标准逸出动作的结果从（部件等）的标准逸出动作的异常物品异常注意事项例子实现方法检出异常不良例子不良例子对策对策选择部件出错做成这种形状使不同的东西装不上切断不需要装置的电源通过区域传感器检知来紧急停止工具使用检知、计数、规定不足处加异常警报放入了错误的材料手接近到冲压机上螺栓忘了拧紧迟了的话修正的成本就会增大想要尽快检出，检知技术很重要硬件占据重要的比重只不过是事后处理要在点检方法、机构上想办法包含怎样来防止发生是必要的不要动作的实施次数、量的过剩（负的异常）必要动作的遗漏次数、量的不足（正的异常）不要的动作动作的遗漏有无进行先行的动作实施完全的记录，并在后续动作中确认在检知到不要过剩的动作时点进行处置限制设备或部件使操作者不能进行过剩操作来提醒失误发生将制品等的形状、数量、状态等在操作后适当时间进行检知动作的检知对照记录异常表示动作的检知异常表示不要动作的禁止物品的检知对照异常表示班长身边的电源装置现场的主电源操作者缓和影响缓和影响减少失误的影响减少失误的影响有必要与异常检出合在一起进行思考影响的波及过程再决定对策希望能确实地防止不希望的影响需要紧急对应的场合有效，但，失误的发生会变得暧昧测定3次，取其中两个最接近的数的平均值作为数据分析错误在操作空间支上一间距安全块戴上安全帽在模具交换中被夹在里面由于他人掉下东西而受伤例子实现方法不良例子不良例子对策对策缓和影响注意事项冗长化防止失败发生损伤让部件在机能方面有充足的余地将同机能部件并列、待机、复数对应采用缓冲物或回避装置使不安全状态不会发生即使万一发生了不安全的状态也不至于受到致命的损失一个失误引起一个接一个的机能未达成由于机能的未达成产生人或物的损伤机能的连锁安全性的连锁不安全状态保护工具排除排除代替化代替化容易化容易化检出异常检出异常缓和影响缓和影响适用于这样的活动适用于这样的活动使凡是带有人进行的操作使凡是带有人进行的操作难于出错，或做成即使出难于出错，或做成即使出错也不要紧的构造错也不要紧的构造制造、保养、设计、制造、保养、设计、失误、医疗失误、医疗FOOLPROOF化的原理化的原理活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行是防止失误的基本是防止失误的基本对对QYK进行实践进行实践敲击鼹鼠（游戏）式失误防止行吗敲击鼹鼠（游戏）式失误防止行吗要在检查中发现失误很难，失误发生与投诉或灾害直接相关的危险性很大即使对各个失误在它发生后就作对策也期待不到立即的效果未然防止很重要FOOLPROOF敲击鼹鼠游戏式？

失误品质预知活动（品质预知活动（QYK）成功的）成功的3要素要素失误事例的收集（受惊事例收集）找出操作中的失误隐患因素（操作FMEA）对潜在失误的FOOLPROOF化（FP事例集）不安全的行动不安全的行动无伤害的灾害无伤害的灾害轻伤害轻伤害重伤害重伤害海因里奇的法则海因里奇的法则为什么受惊事例收集不起来为什么受惊事例收集不起来和自己的工作没有关系的多余的事情，和自己的工作没有关系的多余的事情，制作文书是件麻烦的事情制作文书是件麻烦的事情受惊事件是些细小的问题，受惊事件是些细小的问题，与重大事故的发生原因完全不同，与重大事故的发生原因完全不同，即使出现了谁也不认真地进行探讨即使出现了谁也不认真地进行探讨想表现自己更好的一面，想表现自己更好的一面，如将受惊事件都抖出来就会担心如将受惊事件都抖出来就会担心会不会被追究自己职务上的责任会不会被追究自己职务上的责任受惊事例的活用受惊事例的活用与具体的改善相联结的结构与具体的改善相联结的结构理解受惊事例收集的意义，要将事例的收集理解受惊事例收集的意义，要将事例的收集以及依据它来改善操作认识为工作的一部分以及依据它来改善操作认识为工作的一部分创造能简创造能简单地记录单地记录提交上提交上报的的环境境为提高感为提高感受性进行受性进行教育教育训练与个人的与个人的人事人事评价价分离开来分离开来品质预知活动（品质预知活动（QYK）成功的）成功的3要素要素失误事例的收集（受惊事例收集）找出操作中的失误隐患因素（操作FMEA）对潜在失误的FOOLPROOF化（FP事例集）潜在失误的发掘：

操作潜在失误的发掘：

操作FMEAFMEA（把故障影响解析（把故障影响解析-FailureModeandEffectAnalysis）的思考方法应用到操作失误的问题上）的思考方法应用到操作失误的问题上为了使从操作开始就不为了使从操作开始就不发生故障或事故，须在发生故障或事故，须在操作的设计阶段对操作操作的设计阶段对操作中可能产生的失误以及中可能产生的失误以及由此引起的达不到操作由此引起的达不到操作的目的或产生损伤等的的目的或产生损伤等的影响进行解析影响进行解析流流程程操操作作FMEA表表内内容容操作的操作的分解分解失误模式的失误模式的列举列举FOOLPROOF化的必要性化的必要性评价评价FOOLPROOF化的立案化的立案与实施与实施基本单位是操作要素基本单位是操作要素

（1）操作对象）操作对象

（2）对其状态（形）对其状态（形状、位置等）进行状、位置等）进行改变或认识改变或认识

（1）发生的可能性）发生的可能性1.评价确认清单评价确认清单2.过去的实绩过去的实绩

（2）影响的致命度）影响的致命度经济的损失经济的损失（3）波及的防止度）波及的防止度1.未然检出能力未然检出能力2.影响缓和程度影响缓和程度根据根据16个失误模式个失误模式列举失误的可能性列举失误的可能性（表（表10）运用运用FOOLPROOF化的原理（排除、代化的原理（排除、代替化、容易化、检出替化、容易化、检出异常、缓和影响，从异常、缓和影响，从这五方面进行探讨这五方面进行探讨操作失误模式影响原因FP化的必要性FP化的对策方案取部件A忘了缺部件选错装错部件顺序顺序1：

按工艺流程对操作进行分解：

按工艺流程对操作进行分解分解单位工序单元操作操作要素变动因素例焊接材料搬运搬运抓取寻找点焊接调整点检后工序搬运将材料A从部件箱取出将材料A装入夹具将材料B从部件箱取出将材料B装入夹具取焊枪确定操作的对象确定操作的对象将其状态（形状将其状态（形状位置位置特性等）改特性等）改变或或对此此进行行认识顺序顺序1：

按工艺流程对操作进行分解：

按工艺流程对操作进行分解确定操作的对象确定操作的对象将其状态（形状将其状态（形状位置位置特性等）改特性等）改变或或对此此进行行认识操作操作的分解看作业指示单，选择部件，将它按装到在制品上

（1）注目在作业指示单上

（2）认识记述内容

（1）注目于将要安装的部件上

（2）从部件箱中取出

（1）注目于部件和在制品上

（2）进行按装顺序顺序2：

列举失误模式：

列举失误