第九次课随诊工作和社区病案信息管理.ppt

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第六章随诊工作卫管系：

王博卫管系：

王博回顾回顾住院病案信息的收集住院病案信息的收集住院病案的排列方式住院病案的排列方式出院病案的排列顺序出院病案的排列顺序出院病案的整理出院病案的整理各种检查检验报告的管理各种检查检验报告的管理住院病案的编目与检索住院病案的编目与检索第一节第一节概述概述（一一）随诊的概念随诊的概念#医院根据医疗、科研、教学的医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系需要，与出院后的病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对或预约病人定期来医院复查，对病人的疾病疗救、发展状况继续病人的疾病疗救、发展状况继续进行追踪观察所做的工作称作随进行追踪观察所做的工作称作随诊诊followupfollowup。

#随诊是在诊治后，对病人继续随诊是在诊治后，对病人继续追踪、查访。

追踪、查访。

（二二）随诊工作的目的随诊工作的目的#1.1.指导病人指导病人#2.2.验证验证#3.3.观察治疗效果，研究发观察治疗效果，研究发病原因。

追踪病情变化病原因。

追踪病情变化#4.4.探索规律，提高人民健探索规律，提高人民健康康（三）随诊工作的目标是：

（三）随诊工作的目标是：

#1.1.建立科学的随诊管理体系，准建立科学的随诊管理体系，准确地建立联系方式，提示随诊时确地建立联系方式，提示随诊时间、内容及相关事项。

间、内容及相关事项。

#2.2.及时、准确、完整、安全地获及时、准确、完整、安全地获取病人有关健康信息和康复信息。

取病人有关健康信息和康复信息。

#3.3.及时、准确、安全地传递医师及时、准确、安全地传递医师对病人的指导和约诊信息。

对病人的指导和约诊信息。

#4.4.协助医师整理、统计、分析随协助医师整理、统计、分析随诊资料。

诊资料。

随诊工作首先是为了病人随诊工作首先是为了病人的利益，在为病人做好服的利益，在为病人做好服务的前提下进行科研、教务的前提下进行科研、教学资料的积累学资料的积累不断提高医疗水平，发展不断提高医疗水平，发展医学科学，保障人命健康医学科学，保障人命健康第二节第二节随诊工作的种类随诊工作的种类（一一）医疗保健性随诊医疗保健性随诊#对特定群体进行有关保健项目的对特定群体进行有关保健项目的观察和访问，了解健康情况，掌观察和访问，了解健康情况，掌握发病、患病和死亡的情况。

握发病、患病和死亡的情况。

#一般多采用一般多采用定期健康检查定期健康检查的方的方法，如对员工的定期检查或进行法，如对员工的定期检查或进行家访和信访，以取得随诊资料。

家访和信访，以取得随诊资料。

#社区医疗中心建立医疗保障系统社区医疗中心建立医疗保障系统（二二）预防保健性随诊预防保健性随诊#对长期接触有害物质的某些工种对长期接触有害物质的某些工种的职工定期进行健康检查、监测的职工定期进行健康检查、监测和长期随诊，以了解他们的健康、和长期随诊，以了解他们的健康、发病和患病情况。

发病和患病情况。

#如对于从事放射线、粉尘工作以如对于从事放射线、粉尘工作以及化工作业的职工，通过定期随及化工作业的职工，通过定期随诊，进行流行病学调查诊，进行流行病学调查#对致病因素提出预防性措施和改对致病因素提出预防性措施和改善工作环境的建议，消除病因善工作环境的建议，消除病因（三三）研究性随诊研究性随诊#当病人结束医院内诊断治疗后，当病人结束医院内诊断治疗后，为了证实诊断和观察疗效，需要为了证实诊断和观察疗效，需要对出院病人进一步了解，称之为对出院病人进一步了解，称之为研究性随诊。

研究性随诊。

#研究性随诊又可分为：

研究性随诊又可分为：

!

1.1.诊断性随诊诊断性随诊$多见于医技科室多见于医技科室$核实诊断正确程度，改善检验技术，核实诊断正确程度，改善检验技术，提高诊断水平提高诊断水平!

2.2.疗效观察性随诊疗效观察性随诊$了解病人治疗效果的远期疗效和疾病了解病人治疗效果的远期疗效和疾病发展趋势发展趋势$临床总结分析临床总结分析第三节第三节随诊方法随诊方法医院病人治疗后随诊的范围应根据医院病人治疗后随诊的范围应根据医院的医疗、科研和教学任务而定。

医院的医疗、科研和教学任务而定。

综合性医院没有必要对所有病人进综合性医院没有必要对所有病人进行随诊。

行随诊。

专科医院的随诊可选择与专科疾病专科医院的随诊可选择与专科疾病有关的病种并列入随诊范围。

有关的病种并列入随诊范围。

随诊可分为随诊可分为#常规随诊常规随诊#专题随诊专题随诊常规随诊常规随诊#常规随诊又称定期随诊，是医院和临床常规随诊又称定期随诊，是医院和临床科室根据医疗、科研、教学需要，事先科室根据医疗、科研、教学需要，事先确定对某些病人或某些疾病病人进行长确定对某些病人或某些疾病病人进行长时间或限定时间的定期随诊。

时间或限定时间的定期随诊。

#随诊管理人员登记，按规定对病人进行随诊管理人员登记，按规定对病人进行随诊。

随诊。

#常规随诊的范围由医院和临床科室根据常规随诊的范围由医院和临床科室根据医疗、科研重点确定，对某一病例进行医疗、科研重点确定，对某一病例进行随诊及随诊时间、随诊间隔期限由临床随诊及随诊时间、随诊间隔期限由临床医师决定。

医师决定。

#对某些罕见的病例、疑难病例、慢性病对某些罕见的病例、疑难病例、慢性病或肿瘤等疾病也可终生随诊，以了解疾或肿瘤等疾病也可终生随诊，以了解疾病的全过程及病人的生存时间。

病的全过程及病人的生存时间。

常规随诊的工作方法（手工）常规随诊的工作方法（手工）#随诊操作首先是由随诊组负随诊操作首先是由随诊组负责制定责制定!

常规随诊卡片常规随诊卡片!

随诊年月活动卡片随诊年月活动卡片个人信息个人信息随诊情况随诊情况#11随诊卡片的使用方法随诊卡片的使用方法!

一案一卡一案一卡!

分类分类!

设置指引卡设置指引卡!

按号排列按号排列#22随诊年月活动卡随诊年月活动卡!

一案一卡一案一卡!

按随诊时间排列按随诊时间排列!

顺序后移顺序后移操作顺序操作顺序#1.1.按期进行随诊。

按期进行随诊。

#2.2.区分随诊病例归属地。

区分随诊病例归属地。

#3.3.对本地病人，来医院复对本地病人，来医院复查；外地进行信访或通讯咨查；外地进行信访或通讯咨询。

询。

#4.4.记录随诊结果与日期。

记录随诊结果与日期。

#5.5.记录随诊年月活动卡片，记录随诊年月活动卡片，并移置下一次栏内待用。

并移置下一次栏内待用。

专题随诊专题随诊#又称临时随诊又称临时随诊#在指定的时间内对某一题在指定的时间内对某一题目或所选定的病例进行一定目或所选定的病例进行一定范围内的一次性普遍随诊，范围内的一次性普遍随诊，并限期完成并限期完成#时间性要求强，经常开展时间性要求强，经常开展的有的有!

行政专题随诊行政专题随诊!

医疗专题随诊医疗专题随诊（随访随访）行政专题随诊行政专题随诊#医院或卫生行政部门为加强医疗医院或卫生行政部门为加强医疗行政管理，了解病人对医疗服务的行政管理，了解病人对医疗服务的满意度，经常征询病人对医疗服务满意度，经常征询病人对医疗服务的意见而开展行政随诊。

的意见而开展行政随诊。

#评价医疗工作，改善医疗作风和评价医疗工作，改善医疗作风和医疗条件医疗条件医疗专题随诊医疗专题随诊#医疗专题随诊主要是医院的临床医疗专题随诊主要是医院的临床科室和医技科室，为某项临床工作科室和医技科室，为某项临床工作总结或科研课题调查而进行的随诊。

总结或科研课题调查而进行的随诊。

进行专题随诊必须做好下进行专题随诊必须做好下列工作：

列工作：

#1.1.有关科室应向随诊组提有关科室应向随诊组提供本次随诊的目的、随诊范供本次随诊的目的、随诊范围、对象和期限。

围、对象和期限。

#2.2.提出随诊的科室要与随提出随诊的科室要与随诊组共同设计好专题随诊表。

诊组共同设计好专题随诊表。

#3.3.随诊组应经有关领导审随诊组应经有关领导审批同意后方可开展工作。

批同意后方可开展工作。

第四节第四节随诊的方式随诊的方式医院开展随诊的方式有五医院开展随诊的方式有五种：

种：

#门诊随诊门诊随诊#信访随诊信访随诊#家访随诊家访随诊#委托代随诊；委托代随诊；#电话及电子邮件随诊电话及电子邮件随诊门诊随诊门诊随诊约请病人到医院门诊就诊约请病人到医院门诊就诊通过就诊记录取得随诊资料通过就诊记录取得随诊资料适用于本地且有条件来复查适用于本地且有条件来复查的病人的病人随诊过程要完成的任务：

随诊过程要完成的任务：

#了解病人康复情况，进行检查、了解病人康复情况，进行检查、治疗治疗#做好随诊登记做好随诊登记门诊随诊工作流程门诊随诊工作流程#有计划的通知有计划的通知#爽约的再次邀请爽约的再次邀请#固定时间，专人接待固定时间，专人接待#提供便利条件提供便利条件信访随诊信访随诊最常使用的传统方法最常使用的传统方法调查表的形式调查表的形式信访随诊对象信访随诊对象#外埠病人外埠病人#不需要或不方便来医院的不需要或不方便来医院的本地病人本地病人#科研专题短期内需要的科研专题短期内需要的信访随诊要求信访随诊要求#常规随诊的病人要按时发常规随诊的病人要按时发信信#不能按期寄回信访报告的不能按期寄回信访报告的要反复发信要反复发信#得不到信息的通过其他渠得不到信息的通过其他渠道进一步了解道进一步了解降低失防率降低失防率信访随诊的方法信访随诊的方法#调查表清晰填写病人姓名调查表清晰填写病人姓名和病案号和病案号#礼貌要求清楚详细填写并礼貌要求清楚详细填写并寄回寄回#专用信封寄出并附回信用专用信封寄出并附回信用品品信访随诊用品信访随诊用品#信封信封!

寄给病人的寄给病人的!

供病人寄回的供病人寄回的#调查表调查表!

随诊登记表随诊登记表!

随诊信函随诊信函!

调查报告单调查报告单!

慰问函或哀悼函慰问函或哀悼函!

代随诊邀请函代随诊邀请函#邮票邮票操作常规操作常规#按照随诊年月活动卡的登记，按照随诊年月活动卡的登记，取出病案取出病案#随诊信函寄出随诊信函寄出#退回或无反应的再次发信退回或无反应的再次发信#未能联系最大限度获得信息未能联系最大限度获得信息#已故病人，未知信息，进一已故病人，未知信息，进一步了解情况步了解情况#分析死亡原因，是否与所患分析死亡原因，是否与所患疾病有关，统计时区别计算疾病有关，统计时区别计算#在死亡病人病案封面及随诊在死亡病人病案封面及随诊记录中明显标记病人死亡，记录中明显标记病人死亡，以停止随诊以停止随诊#登记回函，请医生阅后归入登记回函，请医生阅后归入病案保存病案保存#随诊年月活动卡移至下次时随诊年月活动卡移至下次时间栏间栏家访随诊家访随诊随诊人员、医师到病人家随诊人员、医师到病人家中深入了解情况，并进行中深入了解情况，并进行笔录或填写表格笔录或填写表格社区医疗工作的重要内容社区医疗工作的重要内容委托当地机构（医疗组织）委托当地机构（医疗组织）代随诊代随诊信访失效，无法家访者信访失效，无法家访者要给受委托机构写一封协要给受委托机构写一封协助随诊邀请函助随诊邀请函电话、电子信件随诊电话、电子信件随诊#有条件开展有条件开展#电话联系需谨慎电话联系需谨慎#电子邮件是发展方向电子邮件是发展方向第五节随诊的组织工作第五节随诊的组织工作所有医院均应建立随诊组织所有医院均应建立随诊组织随诊工作必须得到医院领导随诊工作必须得到医院领导的重视和支持，配备足够的的重视和支持，配备足够的人员与必备的物资；同时也人员与必备的物资；同时也必须得到临床医疗科室和其必须得到临床医疗科室和其他医技科室的密切协作。

他医技科室的密切协作。

随诊的组织工作格外重要。

随诊的组织工作格外重要。

随诊的责任随诊的责任1.1.医院对开展随诊的责任医院对开展随诊的责任2.2.对临床医师的要求及责任对临床医师的要求及责任3.3.住院处对开展随诊工作的责住院处对开展随诊工作的责任任4.4.病案管理人员的责任病案管理人员的责任5.5.随诊工作人员的职责与要求随诊工作人员的职责与要求第六节随诊资料的应用第六节随诊资料的应用一、随诊资料的应用一、随诊资料的应用#（一一）医院行政部门医院行政部门#（二二）临床科室临床科室二、随诊统计二、随诊统计#（一一）反映随诊工作的统计反映随诊工作的统计#（二二）疾病随诊的统计指标疾病随诊的统计指标基本医疗、社区医疗的建基本医疗、社区医疗的建立为病