院感自评材料.docx

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院感自评材料

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准

评价要点

自评结果

支撑材料

情况说明及工作计划

4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4.19.1.1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

达到C

有专职人员负责院感工作

有医院感染管理委员会

院感科工作计划

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，每季度定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

达到B

工作制度、记录

【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事件。

达到A

1.医院感染管理委员会，

2.院感科

3.无院感爆发事件

4.19.1.2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

达到C

各项工作规章制度与流程

【B】符合“C”，并

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

达到B

院感科有医院感染管理工作计划

.科室自查记录与持续改进记录

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

达到A

无院感暴发事件

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。

4.19.2.1

有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。

【C】

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。

3.相关人员掌握相关知识与技能。

达到C

有培训内容及考试成绩

【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

达到B

有医院感染管理教育培训制度

【A】符合“B”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

达到A

4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

达到C

各种检测计划

【B】符合“C”，并

1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

达到B

有检测记录和整改措施

【A】符合“B”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。

未达到A

4.19.3.2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★）

【C】

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，√并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

×

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，√并落实。

达到C

各项检测检查记录及分析

【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

达到B

1、科室有每月一次的自查持续改进表，有散发聚集性暴发感染病例报告制度，有落实

2、院感科督导意见书

【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。

未达到A

4.19.3.3

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

【C】

1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。

3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

4.按要求上报医院感染暴发事件。

5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

达到C

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

有落实，有记录

【B】符合“C”，并

1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。

2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。

达到B

有演练记录

【A】符合“B”，并

1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。

2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。

未达到A

4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

4.19.4.1

执行手卫生规范，实施依从性监管。

【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3.医务人员手卫生知识知晓率100%。

达到C

院感科每年一次开展手卫生知识与技能培训，

有培训签到、考核、有记录

【B】符合“C”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

达到B

1有手卫生考核标准，

2.院感科有对手卫生监督检查执行情况记录，对存在问题，提出整措施，有记录

3.科室有自查及存在问题的整改措施记录

【A】符合“B”，并

随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

达到A

1.有实际落实的手卫生执行情况资料考核记录，确保医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

4.19.5.1

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

【C】

1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。

4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。

达到C

有各项管理制度、措施

【B】符合“C”，并

1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。

达到B

1多重耐药菌监测制度：

监测重点部门及重点人群

2.微生物实验室检测报告制度：

一旦发现耐药菌，微生物实验室检测人员，立即电话通知临床科室大夫，同时报告院感科，并随后发放检测报告，并在报告单用红笔标注“多重耐药菌”

【A】符合“B”，并

1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

未达到A

4.19.5.2

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

【C】

1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

达到C

C1：

1.有多部门协作机制

2.多重耐药菌目标性监测方案

C2：

微生物室每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

【B】符合“C”，并

1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

达到B

有多部门合作机制和持续改进记录

【A】符合“B”，并

1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

未达到A

。

4.19.5.3

有预防多重耐药感染措施培训。

【C】

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染

措施的培训制度、培训计划及落实措施。

达到C

有培训培训内容、参加培训科室时间安排表

【B】符合“C”，并

有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培

训，相关资料可查询。

达到B

有通知、签到、考核

【A】符合“B”，并

有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

未达到A

4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

4.19.6.1

有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

【C】

1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。

4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

达到C

1、有制度

2、查医务科抗菌药物知识培训及考核

【B】符合“C”，并

1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。

未达到B

【A】符合“B”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

未达到A

无信息化管理措施

4.19.6.2

有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

【C】

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。

2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

达到C

有预警管理制度

【B】符合“C”，并

1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。

2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。

未达到B

【A】符合“B”，并

有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。

未达到A

4.19.6.3

围术期抗菌药物的预防性使用规范。

【C】

1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

3.相关手术人员均知晓并执行。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。

达到C

有围手术期抗菌药物预防性使用规范

【B】符合“C”，并

1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。

（参照第七章第三节）

2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。

3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。

未达到B

随机抽查病例查看抗菌药物预防性使用是否规范

抽查科室改进资料20

【A】符合“B”，并

1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。

2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。

未达到A

4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

4.19.7.1

根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。

【C】

1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

√

2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。

4.为医务人员提供合格的防护用品。

5.相关人员知晓上述内容并落实。

达到C

规章制度检查反馈记录

有培训资料及考核

【B】符合“C”，并

1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。

2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。

达到B

每月对医院感染管理质量检测及反馈记录

？

【A】符合“B”，并

医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。

未达到A

医务人员掌握相关知识

4.19.7.2

有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。

【C】

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。

3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

达到C

各项管理制度齐全

无消毒剂浓度监测卡

【B】符合“C”，并

职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

达到B

1．一次性卫生用品、无菌医疗用品等进行证件核查，达到证件齐全，符合规定要求

【A】符合“B”，并

职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

未达到A

4.19.7.3

医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

【C】

1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。

3.相关人员知晓相关规范并执行。

达到C

清洗消毒及灭菌技术操作规范。

【B】符合“C”，并

1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

达到B

有清洗质量监测记录

有供应室清洗消毒检查表

【A】符合“B”，并

1.物流管理实行全程信息化管理。

2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

未达到A

无信息化管理系统

4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

4.19.8.1

有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测

规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。

【C】

1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。

2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。

达到C

各种监测制度、流程

【B】符合“C”，并

1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。

2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。

未达到B

【A】符合“B”，并

医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。

未达到A

4.19.8.2

按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

【C】

按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

达到C

每年开展的医院感染现患率调查，并及时将调查信息上报医院感染监测系统

【B】符合“C”，并

专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。

达到B

院感科负责审核上报

【A】符合“B”，并

1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。

2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。

未达到A