盆底失弛缓综合征的诊治进展.docx

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盆底失弛缓综合征的诊治进展

盆底失弛缓综合征的诊治进展

【关键词】盆底失弛缓综合征诊治进展

盆底失弛缓综合征（unrelaxedpelvicfloorsyndrome,UPS）是最为常见的一种出口阻塞型便秘。

表现为患者静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底肌不仅不放松，反而收缩；肛直肠角不增大，反而缩小，因此致使排便困难。

盆底失弛缓综合征的概念显现仅仅几年时刻，Wasserman于1964年第一命名为“耻骨直肠肌综合征”,以为其病理改变主若是耻骨直肠肌的痉挛性肥大[1]，1985年Kuijpers又命名为“盆底痉挛综合征”，以为是一种正常肌肉的功能失调性疾病[2]，1995年李实忠以为上述两征是同一疾病的不同时期,是盆底横纹肌整体反射性功能异样,建议命名为“盆底失弛缓综合征”[3]。

目前有关盆底失弛缓综合征的病因及病理生理学不清，病症顽固，医治困难，下面就盆底失弛缓综合征的病因、诊断及医治进展作一综述。

1流行病学

我国对北京地域18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查说明，慢性便秘的发病率为%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。

南京市中医院对1021例慢性特发性便秘分析,盆底失弛缓综合征约占出口阻塞性便秘的55%,其中单纯盆底失弛缓综合征占%,归并其他出口阻塞性便秘者占%[4]。

流行病学研究说明便秘在北美成年人群中便秘发病率的范围在%～%之间，大约630万人患有便秘，其中女性患者较多见，男女发病比为1∶，且发病率随着年龄的增加而增加[5]。

在美国，每一年有超过250万患者因便秘求诊，而且便秘持续时刻长、医治困难、花费大，每一年用于非处方泻药的费用高达～4亿美元，研究说明大约50％的患者为盆底功能紊乱所引发[2]。

2病因

排即是一系列复杂的生理进程,包括肛门直肠和盆底的正常运动、神经和体液对结直肠滑腻肌及盆底横纹肌运动功能的调剂,一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压的有效升高及排便通道的畅通无阻。

阻碍盆底的力学状态改变的因素如外伤、过量体力活动、性别、年龄过大和精神心理因素与排便障碍的发生、进展紧密相关。

大量的研究资料说明[6～8]，引发盆底肌痉挛或反常收缩的缘故有：

①炎症刺激。

耻骨直肠肌周围感染引发的炎症刺激致使水肿、纤维化，乃至形成瘢痕，使耻骨直肠肌失去正常舒张功能。

亦可引发耻骨直肠肌和肛门外括约肌痉挛，排便时不能有效松弛，反而收缩，表现为肌肉间的不和谐运动。

②精神上的痛楚和焦虑。

长期处于精神紧张状态、精神萎靡、忧郁或烦躁不安。

③盆底肌持续性或超负荷收缩。

可造成阴部神经受到牵拉、刺激和水肿。

④滥用缓泻药物或灌肠。

使直肠反射灵敏性减弱，便意阈值提高，耻骨直肠肌和肛管内外括约肌长期处于收缩乃至痉挛状态。

3诊断方式

近些年进展起来的排粪造影技术令人们对盆底运动进程中的形态学改变的观看成为可能，肛管直肠测压研究也由初期的生理记录仪进展为运算机分析系统，能够帮忙判定有无直肠、盆底功能异样或直肠感觉阈值异样，对盆底运动状态下的功能进行定性、定量观看，从而在肛肠疾病的诊断和研究中取得普遍应用。

尤其肛肠动力检测、排粪造影检查、盆底肌电图检查、肠道传输实验结合应历时，能提供关于结直肠、盆底、内外括约肌生理的许多重要的大体信息，从而使盆底失弛缓综合征的研究、诊断、医治水平有了提高。

Wexner于1992年提出以下3项检查中,至少有2种异样既能够诊断为盆底失弛缓综合征:

①结肠慢传输实验,直到第5d,至少有20%的标记物滞留在乙状结肠和直肠中。

②排粪造影检查时不能迅速排出200mL（500g）的钡剂，并在静息状态和力排时肛直角无明显增大。

③盆底肌电图检查时，神经肌肉的反常活动增加[9]。

GerGC报导排粪造影诊断盆底失弛缓综合征的阳性率为30%[10]，Kerrigan报导肛管直肠压力测定诊断盆底失弛缓综合征的阳性率为73%[11],余苏萍等对113例慢性便秘患者同期进行肛管直肠压力测定、盆底肌电图、排粪造影检查，比较其诊断盆底失弛缓综合征的诊断价值；研究发觉肛管直肠压力测定是一种无创的、灵敏度和特异性高的诊断方式[12]。

张波等对临床上同意盆底肌电图和肛肠压力测定的104例患者的诊断情形进行分析,其中67例经临床综合诊断为盆底痉挛综合征，统计分析得出二者之间的诊断价值不具有显著性不同，联合两种方式对盆底痉挛综合征的诊断率可提高到%,提出应将盆底肌电图和肛肠压力测定结合起来诊断盆底痉挛综合征，才能提高其诊断价值[13]。

盆底肌电图通过直接观看盆底肌有无反常电活动来诊断疾病,并能提供外括约肌、耻骨直肠肌是肌原性或神经原性电活动,它与肛肠压力测定对盆底痉挛综合征的诊断价值不具有显著性不同，肛管直肠压力测定与盆底肌电图相结合对诊断盆底失弛缓综合征的灵敏性较好,排粪造影对盆底失弛缓综合征诊断不灵敏。

肛管直肠压力测定是一种无创性、灵敏度高度及特异性均好的检查和评判方式，已成为诊断和医治盆底失弛缓综合征的要紧指标之一[14],但是在辨别诊断或注意其它伴发病时,还需结合排粪造影及盆底肌电图。

4医治方式

手术疗法

自1964年Wasserman开展第一例耻骨直肠肌综合征手术以来[15],到20世纪90年代初国内肛肠医生纷纷开展手术。

手术方式有闭孔内肌自体移植术、骶尾入路耻骨直肠肌部份肌束切断术、耻骨直肠肌部份切除术和中医挂线切断术。

1990年喻德洪第一报告18例耻骨直肠综合症的外科医治体会，其有效率为63％[16]。

杨新庆报导的闭孔内肌自体移植术，取得了术后较好的近期疗效[17]。

杜丽娟对60例耻骨直肠肌综合征病例进行随机对照研究，经骶尾入路耻骨直肠肌切开结扎开放引流术比耻骨直肠肌切断缝合术感染概率小、手术治愈率高、术后痛楚少[18]。

国内有人以为中医挂线疗法医治盆底失弛缓综合征明显减缓了便秘病症,挂线是中医的传统疗法，其特点是以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好。

盆底失弛缓综合征要紧体征是排便时盆底肌不松弛反而收缩，括约肌功能长度明显变长，依照肛管直肠测压、盆底肌电图和排粪造影表现确信盆底失弛缓是以滑腻肌仍是横纹肌为主,如病变以盆底横纹肌为主者以切开部份肛门外括约肌和耻骨直肠肌为主,以盆底滑腻肌为主者以切开内括约肌为主,但其远期疗效还有待研究和观看[19]。

目前国内外不管采纳哪一种手术方式，近期疗效能够，远期疗效欠佳，疗效不稳固,且可引发肛管自控能力减弱,严峻的可造成肛门失禁[20]。

肉毒杆菌毒素A注射

肉毒杆菌毒素A在神经肌肉接头处阻断乙酰胆碱释放，松弛横纹肌，能有效减轻耻骨直肠肌的异样收缩，而且可不能引发永久性的括约肌损伤。

GiorgioMaria对50例生物反馈医治无效又不肯意同意扩肛医治的盆底失弛缓综合征患者行超声引导下肉毒素杆菌毒素A注射,结果发觉平均自主排便次数增加,肛管最大收缩压从±±12mmHg）减少到±±13mmHg）（注射后4周）和±±22mmHg）（注射后8周）,排粪造影显示肛管直肠角也从94°±11°增加到114°±13°,研究以为注射肉毒杆菌毒素A是一项简单易行的医治耻骨直肠肌综合征的方式，可是肉毒素3个月后失去效劳，需要重复注射以维持疗效[21]。

扩肛术

扩肛手术是一种超级平安、简单、有效的方式，要紧用于医治肛裂、痔疮、肛门及直肠狭小和各类肛门手术后的患者。

Maria对13例耻骨直肠肌综合征患者行渐进性扩肛术医治，医治6个月后患者每周平均自主排便次数从0次增加到6次，需应用泻药的患者从12例减少到2例，每周平均应用泻药次减少到1次，需灌肠的病例也从8例减少到3例，每周平均次减少为1次。

以为渐进性扩肛术是最简单有效医治盆底失弛缓综合征的方式[22]。

生物反馈疗法

生物反馈医治是一种新兴的生物行为疗法，1974年Bleijenberg第一次将生物反馈医治用于临床。

生物反馈是指利用各类技术，以视、听觉的形式显示体内某些生理活动，通过指导和自我训练成心识地操纵这些生理活动，达到操纵某种病理进程，增进性能恢复的目的。

部份研究者把不同病因的便秘患者放在一路研究，因此文献资料中关于生物反馈疗效的评判不同较大。

PatankarSK分析了所有1975～2003年Medmine上有关生物反馈医治便秘的文章，其总成功率为％[23]。

国内杨柳明对200例患者进行评估及医治，功能性便秘的检出率达62%，生物反馈医治有效率达79%[24]。

Rieger等前瞻性地评判生物反馈疗法医治19例顽固性便秘的疗效,医治前肛管直肠测压、排粪造影、结肠传输实验未发觉明确异样，结果只有2例在医治后6个月的病症评分提高大于50%，以为生物反馈医治不该推荐作为便秘的医治方式[25]。

该疗法通过收缩放松训练增强盆底肌收缩功能，提高盆底肌张力和耐力训练，同时可采纳高频电刺激提高患者直肠灵敏性，对盆底失弛缓综合征所致出口阻塞型便秘疗效中意。

如HO等报导的62例出口阻塞性便秘患者有效率达93%[26],Patankar报导医治116例出口阻塞型便秘（耻骨直肠肌痉挛）其有效率为84%[27],国内曾俊等观看了生物反馈训练出口阻塞型便秘患者87例,有效率为%[28]。

丁曙晴等通过对70例盆底失弛缓综合征患者的研究，以为生物反馈疗法优于中医辨证医治和耻骨直肠肌切开挂线法[29]。

与通便药物相较,Chiarioni的一项随机对照研究说明反馈疗法比聚乙烯乙二醇更有效的医治盆底肌和谐障碍性便秘,而且有效性持续最少2年[30],另外一项研究说明生物反馈疗法排除91%盆底肌和谐障碍患者的盆底肌和谐紊乱,但对慢传输便秘患者无效[31]。

由此看来，正确运用生物反馈疗法关键在于选对适应证，在临床实践中，患者除存在盆底肌失弛缓综合征外，也可同时存在引发便秘的其他因素，如直肠前突、直肠黏膜内脱垂等，生物反馈疗法也作为综合疗法中的一个要紧组成部份。

关于医治方式的选择，AbdulhakimGlia进行的一项随机研究提示不管是肌电图生物反馈训练法仍是压力介导生物反馈训练法能够有效地改善耻骨直肠肌矛盾收缩患者的病症和肛管直肠功能[32]。

Heymen分析了从1970～2002年间Medline上所有有关生物反馈医治便秘的文献资料，详细评判7项为随机对如实验，研究发觉压力介导生物反馈训练法的平均成功率（78%）优于肌电图生物反馈训练法（70%）[33]。

Heymen比较四种生物反馈疗法医治便秘的疗效：

①门诊肌电图生物反馈训练法；②门诊肌电图生物反馈训练法+直肠内球囊训练；③门诊肌电图生物反馈训练法+家中训练；④门诊肌电图生物反馈训练+球囊训练+家中训练。

All36patientsreceivedweeklyonehouroutpatientbiofeedbacktraining.结果显示4种疗法医治后便秘均较前有明显的改善，自主性排便次数的增加和泻剂用量的减少作为衡量成功的指标。

但是4种疗效之间并无显著性不同[34]。

探讨阻碍疗效的因素关于提高医治成效和预测疗效具有重要意义，但生物反馈涉及行为学、心理学及康复医治学等多个学科领域，疗效受诸多因素阻碍,多数研究以为患者的依从性和意志力是阻碍疗效的重要因素。

Mason研究发觉心理指标和生活质量能阻碍生物反馈疗效，患者的信心、耐心相当重要[35]。

天津市人民医院的一项研究说明，该疗法成功与否与患者的一样状况（如年龄、体重、生活适应）和便秘类型、生物反馈方式等均无关系，唯一的阻碍因素是患者可否坚持医治，通常需持续半年[36]。

Gilliland通过对同意生物反馈疗法医治的194例便秘患者进行研究，评判参数包括应用通便药物,每周自主排便次数,生物反馈医治次数和肛管直肠的生理功能，结果发觉通过5次以上医治的成功率有了显著性的提高，患者的年龄、性别和病程都没有显著性地阻碍医治成效，以为生物反馈的疗效明显与患者完成医治的意志力有关[37]。

目前文献报导生物反馈疗法对出口阻塞型便秘，尤其是盆底和谐运动障碍性便秘是行之有效的，与传统医治方式相较，它具有相对非侵入性、易忍受、费用低、可在门诊医治等优势。

但是疗效评判往往依照病人主观感受,如对排便的中意度和自我感知改善状况，如何客观量化疗效指标尚有困难。

Patankar用非侵入性的肌电图取得相关参数来评判生物反馈训练法的疗效，以为肛管静息压和直肠容量是评判生物反馈疗法疗效的有效指标[38]。

5展望

盆底失弛缓综合征易于诊断却难以医治，手术医治应该慎重，建议首选生物反馈医治或生物反馈结合扩肛医治，可是有关生物反馈的文献资料中医治方案不统一,所用设备存在不同,纳入标准和评判标准也存在不同的地方，尽管研究报导生物反馈疗法医治盆底失弛缓综合征是有利的,但缺乏高质量的研究。

另外，心理因素致使盆底动力异样，并阻碍医治成效,因此心理干与在盆底失弛缓综合征中的医治中不容轻忽，仍需要进一步的研究。

因此笔者建议以后的研究应系统分析精神心理学的价值、统一疗效判定标准、观看大样本的远期疗效。

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