签字委托书范本共8篇.docx

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签字委托书范本共8篇

签字委托书范本（共8篇）

第1篇：

手术签字委托书手术签字委托书

□篇1：

手术签字委托书

口签字授权委托书

□XXX医院XX科：

口自己XXX（身份证号：

XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。

自

己因XXX,XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委

托自己的XXX（身份证号：

XXXX）在自己知情的情况下全权代理自己

到贵院办理各种签字手续，包含：

相关住院期间的各种治疗、检查、

手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：

自己

XX入院至出院。

其今后在此期间内的一切行为均为自己意愿之体现,

自己将承当全部职责，决无异议。

□委托人签字：

口受托人签字：

□XX年XX月XX0

□篇2：

手术签字委托书

□清华大学玉泉医院

口住院号：

口神经外科七病区1床姓名：

门诊号：

61382

口签字委托书

□委托人：

口有效证件号码：

住址：

口受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

和患者关系：

口配偶口子少女□父母□其他近亲属□同事□朋友

口受托人权限为：

代为了解患者自己病情、医疗措施、医疗风险；代

为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包

含以下情形：

口对患者自己实施麻醉、手术以及对自己进行特殊检查、治疗时；

口病情出现变更需要抢救时；

口抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、

紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

口使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

口属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不

同险种的患者，为诊治疾病超越规定报销范围而使用特定药物或采用

特定医疗措施时；

口需要对患者自己输注血液及血液制品时及采用试验性治疗时；

口需要植入人工器官、其他医用生物资料时；

口患者其他家属拒绝采取给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

口手术治疗和诊治中遇到的其它情况：

0

口患者签字：

口签字时间：

年月日时分签字地点：

□我确认并接受患者授权我代理他（她）自己行使本次住

院期间的医疗知情同意选择决定权，包含代为了解患者病情、医疗措

施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利,

并履行相应的签字手续。

口受托人签字：

身份证号码：

签字时间：

年月日时分签字地点:

□注：

建议采取一式两份，一份交由患方保留，另一份归病历中保留。

□篇7：

患者授权委托书患者授权委托书

口委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址

□受委托人姓名姓名性别年龄和患者关系和委托人关系地址身份证

号码

□委托人声明和授权：

□1、委托人已明白知道对依照规定需取得患者书面同意方可进行的

医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美

容等），应当由患者自己签署同意书。

□2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权

委托理人，受委托权限包含但不限于下列内容：

（1）了解自己病情，

对自己检查治疗方案做出选择；

（2）病情出现变更需要抢救时；（3）

使用自费药物或使用贵重药物时；（4）使用高价值消耗医用资料和贵

重医疗仪器时；（5）需要采取对身体有伤害的特殊检查、操作时；（6）

需要输注血液及血液制品时；（7）需要手术治疗，制定、决定手术方

案时；（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术

方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；（9）需要

接受同体或同种异体器官移植时；（10）需要植入人工器官、其他医用

生物资料时；（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：

委托人签署同意

书所发生的后果，由自己承当，并豁免医务人员和医疗机构对1

□此的任何责任。

口委托人（患者）签名：

（指印）日期：

受委托人签名：

（指印）日期:

注：

本授权委托书需和相关同意书保留于病历中。

□2

口篇8：

医疗授权委托书

口患者授权委托书委托人（患者自己）：

姓名性别年龄床号住院号住

址电话身份证号受委托人：

姓名性别年龄工作单位和患者关系住址电

话身份证号自己于年月日入住医院。

为了保障医院对我实施的诊疗活

动

口能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，

我郑重委托作为

□我的代理人，授权其：

□1.代为了解自己病情；

□2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中

包含以下情形：

①对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、

治疗时；②使用贵重药物、耗材或

口进行贵重检查时；

口③自己属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾

病而超越报销范围使

□用特定药物或采用特定医疗措施时；④因病情需要对自己输注血液

及血液制品时及对自己采用试验性治疗时；⑤自己暂时无

□知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：

（手印）

年

□月日受委托人签名：

（手印）年月曰医患沟通知情同意书科室：

床

号：

住院号：

姓名：

性别：

年龄：

口尊敬的病员及家属：

你们好！

为了尊重患者就医的知情权、选择权,

医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。

诊断：

病情：

一般；急；

危重；抢救。

治疗方案：

特殊治疗：

化疗；介入；输血；主要检查：

其他对以上医患沟通内容表现理解配合。

患者签名：

受委托人签名：

和患者关系：

医师签名：

年月曰阴道分娩志愿书孕妇姓名：

年龄：

科

室：

床号：

住院号：

一、病情诊断及拟

口实施的医疗方案1.诊断

□

（1）自然分娩

（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）

其他：

□3.麻醉方式：

会阴阻滞麻醉

□4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

分娩期间包含分娩前、分

娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但

口基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎

儿、新生儿偶尔会瞬间出现

口变更，可能会发生意外情况。

分娩过程是一次复杂、动态的变更过

程，经常会出现正常和异

□常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允

许的情况下将随时和产妇

口或其家属协商更改分娩方式。

口分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包含但不限于：

（1）医疗

意外①待产过程中，尽管医护人员采用了惯例监护胎儿的措施，但仍

然有极次别产妇会突然

口出现不明诱因胎动消失、胎心变更，继而胎儿死亡；②根据情况需

要，依照产科操作惯例，实施各种治疗及使用引产药物后，极次别产

妇会

口出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚

至导致死亡；③各种因素引起官缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致

新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，

口新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、

产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一次

复杂的、相对时间较长的变更过程，在此过程中有可能出现意外导致

难产；⑥其他情况：

（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感

染，生殖道痿等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经

损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀

位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产

发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相

对于胎

口儿头位者要高；

口⑥其他情况：

二、医师声明

□1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。

该措施是

一种有效诊断、治疗

口手段，一般来说是保险的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因

此医师不能向患者保障治

□疗措施的效果。

一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护

患者利益出发积极采用应

口对措施。

□2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特

殊是下列事项

□

（1）实施该措施的原因、风险、目的；

（2）并发症及可能处理方

式；

□（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）

如另相关于此措施

口的相关说明资料，我已经交付患者

□3.我已经给予患者充足时间，询问下列相关拟实施医疗措施的问

题，并给予答复（如无

□请填写“无”）：

□

（1）

（2）

口医师签名：

日期：

时间：

口三、患方声明

□1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步

骤、风险、胜利率之

口相关信息。

□2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。

□3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该

医疗措施的风险。

□4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

5.我了解该医疗措施

口可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保障一定能

够达到预期目的。

□6.我已经向医师如实了解了病史，特别是和本医疗措施相关的病

史。

7.紧急情况处置授

口权。

自己明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出

现其他危险或者预要不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之

外的紧急、

口危险情况时，从考虑自己利益角度出发，依照医学惯例予以处置。

基于上述声明，我（填志愿或不同意）对我实施该项

医疗措施。

立志愿书人签名：

和患者关系：

患者之住址联系电话：

见

证人签名：

年年日日时分时分时间：

月电话：

时间：

月篇2：

医疗机

构授

□权委托书

口内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹委托内蒙古

医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

□特此委托。

委托人：

许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定谨

代表人）

口二0一四年一月一日篇3：

004医疗事宜授权委托书XXX中心医院

口医疗事宜授权委托书

口自己于年月日因病入住xxx中心医院，为了保障医院对我实施的诊

疗

口活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，

我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解

自己病情；

（二）代为行使住院期间

口的知情同

□意和选择权，并履行相应的签字手续。

其中包含以下内容：

□1、对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；

□2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

□3、为诊治疾病而超越社会医疗保险范围使用特定药物或采用特定

医疗措施时；

□4、因病情需要对自己输注血液及血液制品时；

□5、自己暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

□6、其他医疗活动患者签字：

（手印）被委托人签字（关系）：

被委

□托人身份证号码：

委托期间：

□年月日时篇4：

医方授权委托书医方授权委托书

口大连市医疗纠纷人民调解委员会：

您委受理调解的和医疗纠纷一

事，依照相关法律规

□定，委托如下人作为我方调解代理人。

代理人姓名，性别，电

口话，工作单位住址代理人姓

口名，性别，电话，工作单位住址委托权限如下：

代为申请调解，代

为否认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解

口协议书和其他调解文书、代付调解款项。

委托单位：

□（盖章）

□年月日使用说明：

□1、用a4纸打印《授权委托书》；

□2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；

□3、医患双方当事人应当确定委托权限；

□4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按

手印；医方当事人应

□当加盖法定谨代表人印章和法人印章。

□5、填写委托时间篇5：

医疗器械许可授权委托书授权委托书上海

市食品药品监督管理局xx分局：

现委托以下人员作为我方（单位名

称）行政许可申请一事的代

□理人，代理我（单位）办理（许可事项）：

姓名：

性别：

身份证号

码：

口工作单位：

职务：

电话：

委托权限：

□代为提出、变革、放弃行政

许可申请；□接受询问，行使陈说申辩权利；口要求和加入听证；口

提交和接收法律文书。

□篇9：

患者授权委托书南陵县医院

口患者授权委托书

口委托人（患者自己）：

性别年龄

口身份证号码：

住址：

口受托人：

性别年龄联系电话：

口身份证号码：

住址：

口和患者关系：

口配偶口子少女□父母□其他近亲属□同事□朋友

口自己于年月日因病住入南陵县医院，为了保障医院对我实施的诊疗

活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权

利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

（一）代为了解自己病情

和处理权；

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的

签字手续，其中包含以下情形：

口对自己术中术后一切告知治疗方案的决定权，包含特殊情况下的

维护性的保密权，特殊情况医生和病人交代必需经过委托人同意；

口对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；

口使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

口为诊治疾病而超越社会医疗保险报销范围使用特定药物或采用

特定医疗措施时；

口因病情需要对自己输注血液及血液制品时及对自己采用试验性

治疗时；

口自己暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

口患者签名：

（手印）年月日

□受托人签名：

（手印）年月日

□篇10：

患者授权委托书

□受委托人：

□委托事项：

口因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治

口疗，相关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐

姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处

理。

口签字：

□委托人：

□受委托人：

□日期：

XX-12-5

□篇3：

患者授权委托书

口患者授权委托书

口委托人（患者自己）：

姓名性别年龄床号

口住院号住址电话身份证号

□受委托人：

姓名性别年龄工作单位

口和患者关系住址电话身份证号

口自己于年月日入住医院。

为了保障医院对我实施的诊疗活动能够顺

利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委

托作为我的代理人，授权其：

□1.代为了解自己病情；

□2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中

包含以下情形：

口患者授权委托书

□姓名住院号我委托作为我在

医院诊疗期间的代理人，代我行使在贵院诊

疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知

情同意权利。

□委托人姓名性别年龄职业

口工住作

口单

口位址

委

托人签名（印章）

□代理人姓名性别年龄职业

口工

口作住

口单

口位址和委托人的关系

口联

口系

口方

□式代理人签字（印

章）

□年月日时分

□备注

口医院

□科室手术知情同意书门诊号住院号

□患者因病住病区床,术

口前

口诊

口断

□（

口拟

口诊

口）

口为建

□议

□（

口拟

□）

口施

手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说

明：

口医师签名：

口上述情况已明知，同意手术治疗.

口患者自己签名:

口或代理人签名：

和患者的关

系：

或单位负责人签名：

职

务:

工作单位:

年月日

□注：

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者自己签名者必需

先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名.

口第2篇：

手术签字委托书清华大学玉泉医院

口住院号：

口神经外科七病区1床姓名：

口门诊号：

61382

口签字委托书

□委托人：

受委托人：

委托事项：

口因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，

相关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐

口办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处

理。

口签字：

委托人：

□受委托人：

□日期：

2007-12-5

□第3篇：

代签字委托书代签委托书

□委托人：

口被委托人:

年月日篇2：

委托签字授权书

□委托签字授权书

□委托人：

性别：

身份证号：

口被委托人：

性别：

身份证号：

口自己因，不能亲自来上海加入新公司成立阶段的相关手续以及作为

股东应签署的相关文件，特委托作为我的合法代理人，全权谨代表我

办理相关事项。

自己对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关

文件均予以认可，并承当相应的法律职责。

委托期限：

自签字之日起

至上述事项办完为止。

□委托人：

□年月日篇3：

代签委托书

□委托书

□兹自己系签定该房屋租赁合同及到物业办理租客入住相关手续，特

委托（身份证号：

）代我签定该房屋租赁合同，行使出租该房屋租赁权

益，收取并监管该房屋所收租金及保障金，并到物业协助办理入住相

关手续，如发生相关的职责由自己全部承当。

本委托长期有效，特此

委托！

口指定租金收款账户：

户名账号：

开户行：

。

委托人：

□时间：

口声明：

1、本委托系我自己亲自签定，属真实有效。

2、本委托书签

定时见证人：

姓名：

身份证号：

。

口声明人：

□见证人：

篇4：

合同签署授权委托书

□合同签署授权委托书

□合同授权委托书

□委托人：

口法定谨代表人：

单位：

职务：

□受委托人：

姓名：

口工作单位：

单位：

职务：

□兹委托代理委托人签订和关于合同

□授予代理权如下：

□1、代为洽谈协议，商定协议内容；2、作为代理人在签署协议；

□受托人在行使本委托书下的委托事项，委托人对受托人行为承当全

部法律职责。

□本委托书有效期限至协议签订日期止。

口委托单位：

口法定谨代表人：

□年月日

□合同授权委托书

□（次人的委托代理人用）

口委托人：

姓名：

（身份证复印件附后）

口身份证号：

受委托人：

姓名：

（身份证复印件附后）

口性别：

年龄：

工作单位：

职务:

身份证号：

兹委托代

理我方，和依法签订

合同，由我方负责执行，承当职责。

□授予代理权如下：

□1、代理我方进行合同谈判，商定合同内容，作为我方代理人在合

同上签字；2、

;3、

□本委托书有效期限至止。

口委托人：

2012年月日篇5：

工资条代签委托书

口工资代签委托书

口自己；身份证号码；因辞职无法亲自签名结算工资兹授权（职务：

）

为我授权委托代签工资条及确认上班考勤时间，如发生任何争议，由

我自己承当。

口第4篇：

签字授权委托书签字授权委托书

口假如您和一家公司合作签署合同，对方要求您的合同上是法定谨代

表人签字，但是法定谨代表人经常不在国内，都是由您的业务人员自

己签字的。

对方说要您方的法定谨代表人出具一份授权书，授权您可

以在合同上签字。

这份签字授权书该怎么写？

请看委托书栏目的小编

为您准备的《签字授权委托书范文》吧。

□【签字授权委托书】

口为投资设立（外商投资企业名称），兹授权委托先生（少女士）谨代表

我方就下列事项代为签署、否认或变革（或其它），其法律后果由我方

承当。

□1、签署和公司合资经营（外商投资企业名称）的合同、章程等法律

文件；

□2、签署为设立该外商投资企业而必需由我方出具的一般程序性文

件；

□3、……

口所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方

为有效：

口（被委托人签字样式）1

□来源网络整理，仅供供参考

□该授权委托书的有效期为自年月日至年月日止。

在有效期内我方可

以以书面形式变革受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托

书签发之日自动失效。

□（授权委托人签字或盖章）

□年月日

□注：

民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应

当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托

人签名或者盖章。

第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理

人应当向第三人承当民事职责，代理人负连带职责。

□来源网络整理，仅供供参考2

□第5篇：

新版委托书次人签字授权委托书次人签字授权委托书

□单位：

自己因原因不能亲自到

办理兹授权委托先生/少女士处理代

办事项.委托人在权限范围内年签署的一切相关文件，我均否认。

由此

所造成的一切职责均由自己承当。

□委托人（签名或盖章）：

被委托人（签名）：

委托人身份证号码：

受托

人身份证号：

委托人:

_年_月—日

口委托单位：

法定谨代表人：

受委托人:

口姓名：

_

—

工作单位：

—职务：

职称:

—

_姓名：

_

工作单位：

职务：

，

职称：

_

—

一现委托上列受委托人在我单位和

—因

—

一纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

□代理人一

—

—的代理权限为：

—

代理人

—的代

理权限为:

—

—委托单位（盖章）：

法定谨代表人（签

名）：

—

年—月—

一日签订地点：

—委托

人：

—

_性别：

.

身份证号：

被委托人：

—

—性

别:

身份证号:

自己工作繁忙，不能亲自办理户籍

迁移以及档案去向的相关手续，特委托作为我的合法代理

人，全权谨代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所

签署的相关文件，我均予以认可，并承当相应的法律职责。

口委托期限:

委托人:

年月日

□【本文档仅供学习，欢迎大家分享交流！

】

□第6篇：

新版委托书次人签字委托书范本次人签字委托书范文

口社保局：

□现委托作为我单位合法委托代理人，授权其谨代表我单位办理养老

保险相关业务。

该代理人的一切行为均谨代表我单位和本单位的行为

具有同等法律效力。

口委托单位（章）被委托单位（章）法定谨代表人（签字）年月日

□甲方（委托人）：

乙方（受托人）：

依据国家法律、法规和本市政府部分相关

规定，甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，就甲方委托乙

方，乙方接受甲方委托从事房屋购买代理事项达成一致，订立本合同。

□第一条委托事项

□甲方委托乙方代理购买于沈阳市—区—房产，建筑面积—

平方米，权属性质—，原商品房销售契约编号O

□第二条委托代理期限

口乙方自本合同订立后的次日起—次工作日完玉成部代理事项，如

因甲方原因耽误，工作日相应顺延。

口第三条房产价格及付款时间、付款方式

□1、该房产购买价格为人民币（大写）元整，此

价格为净房款，购买该房产甲方应交的其它相关费用详见附件一。

□2、付款日期、付款方式：

口第四条甲乙双方相互提供下列相应证件

口甲方提供：

夫妻双方身份证、户口本、婚姻证明、人名章。

乙方提

供：

经纪机构资质证书、营业执照复印件。

第五条甲方义务

□1、甲方应及时提供该房屋办理产权过户手续过程中所需要的相关

证件及资料的原件和复印件，并保障在办理过户交易手续时按时到

场。

□2、若甲方申请银行按揭贷款，需及时向乙方提供贷款所需资料。

3、

照本合同中约定的付款方式及时间按时交付房款。

□4、乙方通知甲方签订房屋买卖合同，甲方应于接到通知之日起三

次工作日内到指定地点签订，办理该房屋产权属变革。

口第六条乙方义务

□1、乙方确保代理事项真实合法。

□2、确保卖方依照本合同约定定期过户，进行房屋交接。

□3、不得违反国家法律法规的相关规定，或和他人恶意串通，损害

甲方利益。

4、如需变革为甲方代理服务事项、要求和尺度，须经甲

方同意。

第七条其他事项约定

□1、签署成交协议后，钱款交接地点为乙方指定地点，否则后果自

负。

2、本合同履行期间，甲、乙双方因履行本合同而签署的弥补协

议和其它书面文件，均为本协议不可分割的一局部，具有同等法律效

力。

□3、该房屋办完过户手续，甲方收到房屋后，本合同自行终止。

第

八条违约职责

□1、甲、乙双方履行本合同期间，如因不可抗力、国家法律、法规、

□①对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；②使

用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

口③自己属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾

病而超越报销范围使用特定药物或采用特定医疗措施时；