签字委托书范本共8篇.docx

1、签字委托书范本共8篇签字委托书范本（共8篇）第1篇：手术签字委托书手术签字委托书篇1：手术签字委托书口签字授权委托书 XXX医院XX科：口自己XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。自己因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托自己的XXX （身份证号：XXXX）在自己知情的情况下全权代理自己到贵院办理各种签字手续，包含：相关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：自己XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为自己意愿之体现,自己将承当全部职责，决无异议。委托人签字：口受托人签字：XX 年 XX 月

2、XX 0篇2：手术签字委托书清华大学玉泉医院口住院号：口神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382口签字委托书委托人：口有效证件号码：住址：口受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：和患者关系：口配偶口子少女父母其他近亲属同事朋友口受托人权限为：代为了解患者自己病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包含以下情形：口对患者自己实施麻醉、手术以及对自己进行特殊检查、治疗时；口病情出现变更需要抢救时；口抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；口使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时

3、；口属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超越规定报销范围而使用特定药物或采用特定医疗措施时；口需要对患者自己输注血液及血液制品时及采用试验性治疗时；口需要植入人工器官、其他医用生物资料时；口患者其他家属拒绝采取给予病情的诊治药物及诊疗措施时。口手术治疗和诊治中遇到的其它情况： 0口患者签字： 口签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者 授权我代理他（她）自己行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包含代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。口受托人签字： 身份证号码： 签字时

4、间：年月 日时分签字地点:注：建议采取一式两份，一份交由患方保留，另一份归病历中保留。篇7：患者授权委托书患者授权委托书口委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄和患者关系和委托人关系地址身份证号码委托人声明和授权：1、委托人已明白知道对依照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者自己签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包含但不限于下列内容：（1） 了解自己病情，对自己检查治疗方案做出选择；（2）病情出现变更需要抢救时；（3）使用自费药

5、物或使用贵重药物时；（4）使用高价值消耗医用资料和贵重医疗仪器时；（5）需要采取对身体有伤害的特殊检查、操作时；（6）需要输注血液及血液制品时；（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时；（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；（9）需要接受同体或同种异体器官移植时；（10）需要植入人工器官、其他医用生物资料时；（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所发生的后果，由自己承当，并豁免医务人员和医疗机构对1此的任何责任。口委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期:注：本授权委托书需和相关同意书保留

6、于病历中。2口篇8：医疗授权委托书口患者授权委托书委托人（患者自己）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位和患者关系住址电话身份证号自己于年月日入住医院。为了保障医院对我实施的诊疗活动口能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解自己病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包含以下情形：对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或口进行贵重检查时；口自己属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超越报销范围使用特定药物或采用特定医疗措施

7、时；因病情需要对自己输注血液及血液制品时及对自己采用试验性治疗时；自己暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月曰医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：口尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权,医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表现理解配合。患者签名：受委托人签名：和患者关系：医师签名：年月曰阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟口实施的医疗方案1.诊断（1）自然分娩（

8、2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包含分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但口基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现口变更，可能会发生意外情况。分娩过程是一次复杂、动态的变更过程，经常会出现正常和异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时和产妇口或其家属协商更改分娩方式。口分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包含但不限于：（1）医疗意外待产过程中，尽管医护人员采用了惯例监护胎儿的措施，但仍然有极次别产

9、妇会突然口出现不明诱因胎动消失、胎心变更，继而胎儿死亡；根据情况需要，依照产科操作惯例，实施各种治疗及使用引产药物后，极次别产妇会口出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；各种因素引起官缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，口新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；分娩是一次复杂的、相对时间较长的变更过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；其他情况：（2）阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿等；新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血

10、肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎口儿头位者要高；口其他情况：二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗口手段，一般来说是保险的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保障治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采用应口对措施。2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特殊是下列事项(1)实施该措施的原因、风险、目的；(2)并发症及可能处理方式；(3)不实施该措施可能

11、发生的后果及其他可替代的诊疗方式；(4)如另相关于此措施口的相关说明资料，我已经交付患者3.我已经给予患者充足时间，询问下列相关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(如无请填写“无”)：(1) (2)口医师签名：日期：时间：口三、患方声明1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、胜利率之口相关信息。2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。5.我了解该医疗措施口可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保障一定能够

12、达到预期目的。6.我已经向医师如实了解了病史，特别是和本医疗措施相关的病史。7.紧急情况处置授口权。自己明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预要不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、口危险情况时，从考虑自己利益角度出发，依照医学惯例予以处置。基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名：和患者关系：患者之住址联系电话：见证人签名：年年日日时分时分时间：月电话：时间：月篇2：医疗机构授权委托书口内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠

13、（内蒙古医药专修学院附属医院法定谨代表人）口二0一四年一月一日篇3： 004医疗事宜授权委托书XXX中心医院口医疗事宜授权委托书口自己于年月日因病入住xxx中心医院，为了保障医院对我实施的诊疗口活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解自己病情；（二）代为行使住院期间口的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包含以下内容：1、对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超越社会医疗保险范围使用特定药物或采用特定医疗措施时；4、因病情需要对自己输注血液

14、及血液制品时；5、自己暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。6、其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码：委托期间：年月日时篇4：医方授权委托书医方授权委托书口大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的和医疗纠纷一事，依照相关法律规定，委托如下人作为我方调解代理人。代理人姓名，性别，电口话，工作单位住址代理人姓口名，性别，电话，工作单位住址委托权限如下：代为申请调解，代为否认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解口协议书和其他调解文书、代付调解款项。委托单位：（盖章）年月日使用说明：1、用a4纸打印授权委托书；2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3

15、、医患双方当事人应当确定委托权限；4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定谨代表人印章和法人印章。5、填写委托时间篇5：医疗器械许可授权委托书授权委托书上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：姓名：性别：身份证号码：口工作单位：职务：电话：委托权限：代为提出、变革、放弃行政许可申请；接受询问，行使陈说申辩权利；口要求和加入听证；口提交和接收法律文书。篇9：患者授权委托书南陵县医院口患者授权委托书口委托人（患者自己）：性别年龄口身份证号码：住址：口受托人：性别年龄联

16、系电话：口身份证号码：住址：口和患者关系：口配偶口子少女父母其他近亲属同事朋友口自己于年月日因病住入南陵县医院，为了保障医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解自己病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包含以下情形：口对自己术中术后一切告知治疗方案的决定权，包含特殊情况下的维护性的保密权，特殊情况医生和病人交代必需经过委托人同意；口对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；口使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；口为诊治疾病而超越社会医疗保险报销范围使用特定药

17、物或采用特定医疗措施时；口因病情需要对自己输注血液及血液制品时及对自己采用试验性治疗时；口自己暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。口患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇10：患者授权委托书受委托人：委托事项：口因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治口疗，相关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。口签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇3：患者授权委托书口患者授权委托书口委托人（患者自己）：姓名性别年龄床号口住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位口和患者关系住

18、址电话身份证号口自己于年月日入住医院。为了保障医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解自己病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包含以下情形：口患者授权委托书姓名 住院号我委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。委托人姓名 性别 年龄 职业口工住作口单口 位 址 委托人签名（印章） 代理 人姓名 性别 年 龄 职 业口工口作住口单口位址 和 委托人 的关系口联口系口方式 代理人签字（印章） 年月日

19、时分备注口医院科室 手术知情同意书门诊号 住院号患者 因病住 病区 床,术口前口诊口断（口拟口诊口）口为 建议（口拟）口施 手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：口医师签名： 口上述情况已明知，同意手术治疗.口患者自己签名: 口或代理人签名： 和患者的关系： 或单位负责人签名： 职务: 工作单位: 年月日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者自己签名者必需先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名.口第2篇：手术签字委托书清华大学玉泉医院口住院号：口神经外科七病区1床姓名：口门诊号：61382口签字委托书委托人：受委托人：委托事项：口因患精神障碍，现在清华

20、大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，相关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐口办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。口签字：委托人：受委托人：日期：2007-12-5第3篇：代签字委托书代签委托书委托人：口被委托人:年月日篇2：委托签字授权书委托签字授权书委托人：性别：身份证号：口被委托人：性别：身份证号：口自己因，不能亲自来上海加入新公司成立阶段的相关手续以及作为股东应签署的相关文件，特委托作为我的合法代理人，全权谨代表我办理相关事项。自己对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件均予以认可，并承当相应的法律职责。委托期限：自签字之日起至上述事项办完

21、为止。委托人：年月日篇3：代签委托书委托书兹自己系签定该房屋租赁合同及到物业办理租客入住相关手续，特委托（身份证号：）代我签定该房屋租赁合同，行使出租该房屋租赁权益，收取并监管该房屋所收租金及保障金，并到物业协助办理入住相关手续，如发生相关的职责由自己全部承当。本委托长期有效，特此委托！口指定租金收款账户：户名账号：开户行：。委托人：时间：口声明：1、本委托系我自己亲自签定，属真实有效。2、本委托书签定时见证人：姓名：身份证号：。口声明人：见证人：篇4：合同签署授权委托书合同签署授权委托书合同授权委托书委托人：口法定谨代表人：单位：职务：受委托人：姓名：口工作单位：单位：职务：兹委托代理委托人

22、签订和关于合同授予代理权如下： 1、代为洽谈协议，商定协议内容；2、作为代理人在签署协议；受托人在行使本委托书下的委托事项，委托人对受托人行为承当全部法律职责。本委托书有效期限至协议签订日期止。口委托单位：口法定谨代表人：年月日合同授权委托书（次人的委托代理人用）口委托人：姓名： （身份证复印件附后）口身份证号： 受委托人：姓名： （身份证复印件附后）口性别： 年龄： 工作单位： 职务: 身份证号： 兹委托 代理我方， 和 依法签订 合同，由我方负责执行，承当职责。授予代理权如下：1、代理我方进行合同谈判，商定合同内容，作为我方代理人在合同 上 签 字； 2 、 ; 3、本委托书有效期限至 止

23、。口委托人： 2012年月日篇5：工资条代签委托书口工资代签委托书口自己；身份证号码；因辞职无法亲自签名结算工资兹授权（职务：）为我授权委托代签工资条及确认上班考勤时间，如发生任何争议，由我自己承当。口第4篇：签字授权委托书签字授权委托书口假如您和一家公司合作签署合同，对方要求您的合同上是法定谨代表人签字，但是法定谨代表人经常不在国内，都是由您的业务人员自己签字的。对方说要您方的法定谨代表人出具一份授权书，授权您可以在合同上签字。这份签字授权书该怎么写？请看委托书栏目的小编为您准备的签字授权委托书范文吧。【签字授权委托书】口为投资设立（外商投资企业名称），兹授权委托先生（少女士）谨代表我方就下

24、列事项代为签署、否认或变革（或其它），其法律后果由我方承当。1、签署和公司合资经营（外商投资企业名称）的合同、章程等法律文件；2、签署为设立该外商投资企业而必需由我方出具的一般程序性文件；3、口所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：口（被委托人签字样式）1 来源网络整理，仅供供参考该授权委托书的有效期为自年月日至年月日止。在有效期内我方可以以书面形式变革受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。（授权委托人签字或盖章）年月日注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名

25、或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承当民事职责，代理人负连带职责。 来源网络整理，仅供供参考2第5篇：新版委托书次人签字授权委托书次人签字授权委托书 单位：自己因 原因不能亲自到 办理 兹授权委托 先生/少女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切相关文件，我均否认。由此所造成的一切职责均由自己承当。委托人（签名或盖章）：被委托人（签名）：委托人身份证号码：受托人身份证号：委托人:_年_月日口委托单位： 法定谨代表人： 受委托人:口姓名：_工作单位： 职务： ,职称:_姓名：_ ,工作单位： 职务： ，职称：_一现委托上列受委托人在我单位和 因一纠纷一案

26、中，作为我方诉讼代理人。代理人一的代理权限为： 代理人 的代理权限为:委托单位（盖章）： 法定谨代表人（签名）： 年月一日签订地点： 委托人：_性别：. 身份证号： 被委托人：性别: 身份证号: 自己工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权谨代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承当相应的法律职责。口委托期限: 委托人: 年 月 日【本文档仅供学习，欢迎大家分享交流！】第6篇：新版委托书次人签字委托书范本次人签字委托书范文口社保局：现委托作为我单位合法委托代理人，授权其谨代表我单位办理养老保险相关业务。该

27、代理人的一切行为均谨代表我单位和本单位的行为具有同等法律效力。口委托单位（章）被委托单位（章）法定谨代表人（签字）年月日甲方（委托人）： 乙方（受托人）： 依据国家法律、法规和本市政府部分相关规定，甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，就甲方委托乙方，乙方接受甲方委托从事房屋购买代理事项达成一致，订立本合同。第一条委托事项甲方委托乙方代理购买于沈阳市区房产，建筑面积平方米，权属性质，原商品房销售契约编号 O第二条委托代理期限口乙方自本合同订立后的次日起次工作日完玉成部代理事项，如因甲方原因耽误，工作日相应顺延。口第三条房产价格及付款时间、付款方式1、该房产购买价格为人民币（大写） 元整，此

28、价格为净房款，购买该房产甲方应交的其它相关费用详见附件一。 2、付款日期、付款方式：口第四条甲乙双方相互提供下列相应证件口甲方提供：夫妻双方身份证、户口本、婚姻证明、人名章。乙方提供：经纪机构资质证书、营业执照复印件。第五条甲方义务1、甲方应及时提供该房屋办理产权过户手续过程中所需要的相关证件及资料的原件和复印件，并保障在办理过户交易手续时按时到场。2、若甲方申请银行按揭贷款，需及时向乙方提供贷款所需资料。3、照本合同中约定的付款方式及时间按时交付房款。4、乙方通知甲方签订房屋买卖合同，甲方应于接到通知之日起三次工作日内到指定地点签订，办理该房屋产权属变革。口第六条乙方义务1、乙方确保代理事项

29、真实合法。2、确保卖方依照本合同约定定期过户，进行房屋交接。3、不得违反国家法律法规的相关规定，或和他人恶意串通，损害甲方利益。4、如需变革为甲方代理服务事项、要求和尺度，须经甲方同意。第七条其他事项约定1、签署成交协议后，钱款交接地点为乙方指定地点，否则后果自负。2、本合同履行期间，甲、乙双方因履行本合同而签署的弥补协议和其它书面文件，均为本协议不可分割的一局部，具有同等法律效力。3、该房屋办完过户手续，甲方收到房屋后，本合同自行终止。第八条违约职责1、甲、乙双方履行本合同期间，如因不可抗力、国家法律、法规、对自己实施麻醉、手术以及对自己进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；口自己属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超越报销范围使用特定药物或采用特定医疗措施时；