煤炭生产许可证申请变更延续注销年检表.docx
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煤炭生产许可证申请变更延续注销年检表
附件一
煤炭生产许可证申请表
（井 工 矿）
申请单位（盖章）：
地址：
邮编：
负责人签字：
联系人：
联系电话：
申请日期：
年月日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法人代表
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
采矿许可证
发证机关
编号
有效期
年月日至年月日
安全生产
许可证
发证机关
编号
有效期
年月日至年月日
矿长资格证
发证机关
编号
有效期
年月日至年月日
特殊工种
工种
瓦检员
安检员
放炮员
绞车司机
采煤机司机
电钳工
持证人数
总人数：
持证人数：
持证率：
％
批准采矿范围（可附加表）
拐点编号
Ｘ
Ｙ
拐点编号
Ｘ
Ｙ
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
开采标高（m）
上限（m）
井田面积
（km2）
下限（m）
煤田地质勘探报告
报告名称
提交单位
审批单位
审批文号
煤种
主要开采煤种
煤层灰分（%）
煤层硫份（%）
矿井最大涌水量（m3/h）
瓦斯等级
可采煤层层数
煤层倾角（度）
—
可采煤层
总厚度（m）
最大：
最小：
平均：
主要可采
煤层
煤层
编号
间距
（m）
—
—
—
—
—
原始保有
资源储量
（万吨）
原分类
标准
总量
工业量
可采量
现分类
标准
总量
储量
基础储量
资源量
开采设计
工程名称
设计单位
设计时间
审批单位
审批文号
设计能力（万吨/年）
设计服务年限（年）
职工人数（人）
设计全员工效（吨/工）
主井井口
坐标
X:
Y:
Z:
开拓方式
现采水平（m）
采煤方法
主要采煤工艺
提升方式
通风方式
矿井主要生产系统
提升
运输
通风
排水
供电
生产布局
调度
通讯方式
井上下
矿内外
资
源
回
收
煤炭
设计资源回收率（%）
设计采区回采率（%）
与煤共生
伴生主要
资源
品种/储量
设计开发回收率（%）
灾
害
预
防
措
施
灾害预防计划编制与实施
隐患排查与治理
安技措费用
提取与使用
重大灾害预防
措施审批单位
生
态
环
境
保
护
矿井环境
影响评价
制度执行
情况
审批单位
批准文号
矿井执行
“三同时”
制度情况
环保工程
验收单位
批准文号
土地破坏
设计恢复
治理率（%）
工业广场绿化系数（%）
设计系数
实际系数
污染物处理
设施管理
设施运行率（%）
设备完好率（%）
建井开工日期
年月日
矿井竣工
验收日期
年月日
矿井竣工验收单位
验收批准
文号
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
（公章）
年月日
煤矿企业上级集团公司审查意见
（公章）
年月日
县（市）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
市（地）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
省级煤炭行业管理部门意见
（煤炭生产许可证专用章）
年月日
煤炭生产
许可证
编号
有效期
年月日至年月日
附件二
煤炭生产许可证延续申请表
申请单位（盖章）
地址：
邮编：
负责人签字：
联系人：
联系电话：
申请日期：
年月日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法人代表
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
主井坐标
Ｘ：
Ｙ：
Ｚ：
井田面积（km2）
开采煤层
开采深度（m）
生产能力（万吨/年）
设计：
核定：
矿井
储量
储量类别
储量（万吨）
基础储量（万吨）
资源量（万吨）
设计利用
矿井剩余
累计
动用
采出量
损失量
服务年限（年）
原设计：
尚可服务：
采区回采率（％）
设计：
实际：
采矿许可证
编号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许可证
编号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
原煤炭生产
许可证
编号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
矿长资格证
编号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
申请延续文件
名称
文号
申请延续时间
年 月 日至 年 月 日
延续申请的原因及依据
矿井主要生产系统
提升
运输
通风
排水
供电
生产布局
完善
不完善
存
在
的
主
要
问
题
及
整改情况
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
（公章）
年月日
煤矿企业上级集团公司审查意见
（公章）
年月日
县（市）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
市（地）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
省级煤炭行业管理部门意见
（煤炭生产许可证专用章）
年月日
批准延续的煤炭生产许可证
编号
有效期
年月日至年月日
附件三
煤炭生产许可证变更申请表
申请单位（盖章）
地址：
邮编：
负责人签字：
联系人：
联系电话：
申请日期：
年月日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法人代表
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
主井坐标
Ｘ：
Ｙ：
Ｚ：
井田面积（km2）
开采煤层
开采深度（m）
剩余基础储量（万吨）
剩余储量
（万吨）
核定能力
（万吨/年）
尚可服务年限
（年）
采矿许可证
编号
有效期限
年月日至年月日
安全生产
许可证
发证机关
编 号
矿 长
资格证
编号
有效期限
年月日至年月日
原煤炭生产
许可证
编号
有效期限
年月日至年月日
变更项目
项目
原因
依据
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
（公章）
年月日
煤矿企业上级集团公司审查意见
（公章）
年月日
县（市）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
市（地）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
省级煤炭行业管理部门意见
（煤炭生产许可证专用章）
年月日
新煤炭生产
许可证
编号
有效期
年月日至年月日
附件四
煤炭生产许可证注销申请表
申请单位（盖章）
地址：
邮编：
负责人签字：
联系人：
联系电话：
申请日期：
年月日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法人代表
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
采矿
许可证
编号
有效期
年月日至年月日
安全生产
许可证
编号
有效期
年月日至年月日
矿长资格证
编号
有效期
年月日至年月日
申请注销
的煤炭生产
许可证号
编号
原有效期
设计利用资源
储量（万吨）
基础储量
累计采出量
（万吨）
资源量
累计损失量
（万吨）
剩余资源
储量（万吨）
基础储量
资源量
注
销
原因
批准文件
批准单位
批准日期
年 月 日
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
（公章）
年月日
煤矿企业上级集团公司审查意见
（公章）
年月日
县（市）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
市（地）级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
省级煤炭
行业管理
部门意见
（煤炭生产许可证专用章）
年月日
附件五
煤炭生产许可证年检申请表
（井工矿）
申请单位（盖章）
地址：
邮编：
负责人签字：
联系人：
联系电话：
申请日期：
年月日
国家发展和改革委员会制订
一、有关持证情况
自检人员签名：
煤炭生产
许可证
编号
有效期限
年月至年月
采矿
许可证
编号
有效期限
年月至年月
安全生产
许可证
编号
有效期限
年月至年月
矿长
资格证
矿长
姓名
发证
机关
发证
时间
年月
年月日
特种作
业人员
持证
情况
岗位
瓦检员
安检员
放炮员
绞车司机
采煤机
司机
电钳工
在岗
人数
持证
人数
二、煤炭生产情况
自检人员签名：
核定生产能力
（万吨/年）
上年度实际
产量（万吨）
煤炭资
源利用
情况
采区回采率（%）
设计
上年度实际
开采行为
（有或无）
超层
超深
越界
承包
开采
转包
开采
租赁
开采
调度通讯
井上下
畅通
不畅通
矿内外
畅通
不畅通
图纸
绘制
填图
有
没有
规范
不规范
及时
不及时
井田地形地质图
井上下对照图
采掘工程平面图
通风系统图
供电系统图
排水系统图
井下避灾路线图
水文地质图
三、主要生产系统状况
（一）矿井提升系统
自检人员签名：
主提升设备（填写有效或无效）
是否定期进行技术性能测试（）
①防止过卷装置（）
②防止过速装置（）
③限速装置（）
④闸间隙保护装置（）
⑤松绳保护装置（）
⑥满仓保护装置（）
⑦过负荷和欠压保护装置（）
⑧深度指示器失效保护装置（）
⑨减速功能保护装置（）
⑩各种记录是否齐全（）
（二）矿井运输系统
自检人员签名：
（1）矿井运输设备
选型是否合理（）
安全保护装置是否齐全可靠（）
（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）
挡车器（）
卧闸（）
超速吊梁（）
（三）矿井通风系统
自检人员签名：
（1）系统（是或否）
完整独立（）
分区通风（）
井下爆破材料库有独立
通风系统（）
（2）实现机
械通风
（有或无）
具有同等能力的2套主要通风机（）
风量满足生产需要（）
高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）
防尘和消防管路系统（）
各项检测和测定记录（）
各项审批和管理制度（）
（四）矿井排水系统
自检人员签名：
（1）地面防排水（有或无）
井口和工业广场（）
疏水、防水和排水系统（）
（2）井下排水（是或否）
排水能力满足需求（）
有工作、备用和检修的水泵（）
联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）
雨季“三防”记录（）
（五）矿井供电系统
自检人员签名：
（1）双回路（是或否）
矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（）
6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）
（2）有关接线和电器状况（是或否）
井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器
或发电机向井下供电（）
矿用防爆型电气设备有失爆现象（）
“三大”保护是否齐全、可靠（）
四、生态环境保护
自检人签名：
（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）
锅炉、窑炉排放污染
物符合排放标准情况
（按台计）
烟尘达标率（%）
SO2达标率
（%）
矿井水外排达标率（%）
矿井水综合利用率（%）
工业广场厂界噪声
达标（是、否）
风井场地厂界噪声
达标（是、否）
煤矸石储存符合
标准（是、否）
煤矸石综合利用率
（%）
（二）土地破坏及恢复治理
当年地表塌陷
面积（m2）
当年恢复治理率（%）
（三）环境污染治理设施运行及基础建设
治理设施运行率（%）
治理设备完好率（%）
工业广场绿化系数（%）
清洁生产（是、否）
环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）
（三）当年建设项目环境管理
进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）
改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）
改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）
五、煤矿自查结果评定
主要问题：
参加自检部门
负责人签字
矿安全监察部门
矿技术管理部门
矿长
年月日
年月日
年月日
自查评定等级（√）
合格（）
基本合格（）
不合格（）
六、煤矿企业（分公司）自检意见
自检人员签字：
（公章）
年月日
七、上级主管部门或集团公司初审意见
审查人员签字：
（公章）
年月日
八、颁证机关审查意见
审查人员签字：
（年检专用章）
年月日
附件六
煤炭生产许可证申请表
（井 工 矿）
申请单位（盖章）：
××集团公司××矿
地址：
××省××市××县邮编：
××××××
负责人签字：
×××
联系人：
×××联系电话：
×××××××
申请日期：
200×年××月××日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
××集团公司
法人代表
×××
矿井名称
×××煤矿
矿长姓名
×××
经济类型
国 有
隶属关系
××集团公司
详细地址
××省××市××县
采矿许可证
发证机关
××省国土资源厅
编号
140000*******
有效期
200×年×月×日至20××年×月×日
安全生产
许可证
发证机关
××煤矿安全监察局
编号
（×）ＭＫ安许证字[200×]××××
有效期
200×年×月×日至20××年×月×日
矿长资格证
发证机关
××省煤炭工业局
编号
000972
有效期
200×年×月×日至20××年×月×日
特殊工种
工种
瓦检员
安检员
放炮员
绞车司机
采煤机司机
电钳工
持证人数
10
10
6
15
6
20
总人数：
71
持证人数：
71
持证率：
100％
批准采矿范围（可附加表）
拐点编号
Ｘ
Ｙ
拐点编号
Ｘ
Ｙ
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
开采标高（m）
上限（m）
1370
井田面积
（km2）
49.50
下限（m）
1180
煤田地质勘探报告
报告名称
××勘探区精查地质报告
提交单位
××省××煤田地质勘探队
审批单位
××省煤炭工业局
审批文号
第0832号
煤种
主要开采煤种
煤层灰分（%）
煤层硫份（%）
气 煤
23.56％
1.8％
矿井最大涌水量（m3/h）
300
瓦斯等级
高
可采煤层层数
3
煤层倾角（度）
5—10
7
可采煤层
总厚度（m）
最大：
15.8
最小：
3.4
平均：
11.3
主要可采
煤层
煤层
编号
3
13
15
间距
（m）
20—51
32
2—16
6
—
—
—
原始保有
资源储量
（万吨）
原分类
标准
总量
工业量
可采量
××
××
××
现分类
标准
总量
储量
基础储量
资源量
××
××
××
××
开采设计
工程名称
××矿初步设计
设计单位
××煤矿设计研究院
设计时间
199×年×月
审批单位
××省煤炭工业局
审批文号
×煤基字[1988]第165号
设计能力（万吨/年）
120
设计服务年限（年）
80
职工人数（人）
800
设计全员工效（吨/工）
40
主井井口
坐标
X:
Y:
Z:
＋1080
开拓方式
斜井
现采水平（m）
700
采煤方法
走向长壁
主要采煤工艺
综采
提升方式
主井皮带，副井串车
通风方式
中央分列式
矿井主要生产系统
提升
主井1.2m皮带，副井串车
运输
主运1.2m皮带，辅运1t矿车，采区1m皮带，顺槽800面mm皮带
通风
中央分列式，一进两回，主风机型号：
××
排水
二级，主排水泵型号：
××，最大排水能力1500m3/h
供电
井上下双回路，井上设××kv变电站
生产布局
二个采区，三个采煤面，四个掘进工作面
调度
通讯方式
井上下
××型号防爆电话
矿内外
××程控电话
资
源
回
收
煤炭
设计矿井回收率（%）
60
设计采区回采率（%）
85
与煤共生
伴生主要
资源
品种/储量
煤气/20万m3
设计开发回收率（%）
40
灾
害
预
防
措
施
灾害预防计划编制与实施
见《××××》文件，已于200×年×月实施
隐患排查与治理
见《××××》文件
安技措费用
提取与使用
见《××××》文件，累计提取××万元，
已使用××万元
重大灾害预防
措施审批单位
××集团公司
生
态
环
境
保
护
矿井环境
影响评价
制度执行
情况
审批单位
×××环保局
批准文号
×环字[××]号
矿井执行
“三同时”
制度情况
环保工程
验收单位
×××环保局
批准文号
×环字[××]号
土地破坏
设计恢复
治理率（%）
90
工业广场绿化系数（%）
设计系数
80
实际系数
85
污染物处理
设施管理
设施运行率（%）
100
设备完好率（%）
100
建井开工日期
199×年×月×日
矿井竣工
验收日期
200×年×月×日
矿井竣工验收单位
××省煤炭工业管理局
验收批准
文号
×煤基字（2000）
第20号
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
同意申报
（公章）
200×年×月×日
煤矿企业上级集团公司审查意见
同意申报
（公章）
200×年×月×日
县（市）级
煤炭行业管理部门初审意见
同意申报
（公章）
200×年×月×日
市（地）级
煤炭行业管理部门初审意见
同意申报
（公章）
200×年×月×日
省级煤炭行业管理部门意见
同意颁发煤炭生产许可证
（煤炭生产许可证专用章）
200×年×月×日
煤炭生产
许可证
编号
D040102×××××
有效期
200×年×月×日至201×年×月×日
升级会员 