医院管理医院KPI指标设计基准02合理的医院经营管理17页doc.docx

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医院管理医院KPI指标设计基准02合理的医院经营管理（17页）

新制醫院評鑑基準暨評分說明第二章合理的醫院經營管理評鑑基準評分說明參考法規2.1財務管理及會計制度2.1.1健全的會計制度，財務結構合理[重點]為確實掌握醫院的經營及財務狀況，改進經營成效，醫院之會計業務需有妥善之管理機制，並依照醫院規模配置專人或專責單位，根據明確的會計管理作業原則加以管理。

12.1.1.1會計組織及制度健全C依醫院規模，設置會計業務單位或專任負責人。

會計人員應熟悉會計原則，據以執行會計業務。

B或A符合C項，且1.會計制度完善，應有會計報告格式、會計科目、簿籍、憑證、會計事務處理程序、內控機制、外部查核機制等。

2.定期編製各種相關財務報表（如損益表、資產負債表、現金流量表...等）。

2可2.1.1.2確實執行會計審查制度，有效內控及外部查核C執行內控機制，並依內控結果修正相關機制與作業。

B符合C項，且會計審查制度由第三者實行外部會計師簽證（公立醫院經審計單位審查），至少一年一次並有紀錄可查。

A符合B項，且醫院依照簽證紀錄（或審查結果）修正會計作業或內容。

[註]急性病床99床（含）以下之醫院，本項為可選項目。

3可2.1.1.3適當的成本會計制度C應有成本會計制度，確實掌握部門別（科別、單位別）收入及費用，並有相關報表。

B符合C項，且進行成本分析，編製營運收支表及財務指標分析。

A符合B項，且具有成本會計制度之相關統計、分析、檢討或修正之機制並有紀錄可查。

[註]急性病床99床（含）床以下之醫院本項為可選項目。

2.2確保醫院之經營效率[重點]為能持續提供適切的醫療，醫院經營必須穩定，應將經營狀況以科學方法持續掌控、分析且正確認清現況，並與其他醫院作比較，以在中長程展望之中致力改善，訂定各項管理指標。

2.2.1妥善運用醫院管理指標42.2.1.1應訂定醫療業務管理指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況C對病人指標的分析檢討，如門診人次、初診人次變化、急診人次、佔床率、出院人日、他院轉入病人數、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死亡率等。

B符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指標之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀錄可查。

A符合B項，且將追蹤改善結果應用於制度修正，並有具體成效者。

52.2.1.2應訂定醫院內部作業流程指標，定期分析、檢討、改進醫院經營管理狀況C對流程指標的分析檢討，如平均住院日、手術取消率、檢查取消率（未完成率）、等候住院時間、等候檢查時間、感染率、意外事件發生率等。

B符合C項，且指定專責人員或專責單位檢視各項指標之收集情形，並作變化分析，定期進行檢討並追蹤改善，備有紀錄可查。

A符合B項，且將追蹤改善結果應用於制度修正，並有具體成效者。

2.2.2妥善規劃且執行醫療事務相關業務[重點]受理掛號及住出院等醫療事務業務之人力配置適當，明確指定各項工作人員及負責人，並訂有作業規範且確實執行，以提供病人可近又方便之醫療服務。

62.2.2.1訂有合宜之掛號批價及收費作業流程並定期檢討C1.具備方便病人就醫之設施及作業流程，如掛號、就診、批價、住／出院手續等，並定期檢討。

2.醫院掛號及繳費在離峰、尖峰時段設置彈性櫃檯因應。

3.病歷之調出及遞送的流程合理。

B或A符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計畫，並落實執行，成效良好。

72.2.2.2具有專人或單位依相關制度辦理病人入出院作業C1.設有辦理住院及出院之專責部門或人員，且有病人清楚易懂之入出院手續規定。

2.定期檢討病人入出院程序，確保病人入出院之方便性，且有紀錄。

3.向病人收取之費用，如掛號費、病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當說明或公告周知。

B或A符合C項，且檢討過程確實認真，提出具體改善計畫，並落實執行，成效良好。

2.2.3具備適當之病床管理機制[重點]病床的有效利用，不僅是善用社會資源，且自醫院經營穩定的觀點而言，亦為重要的指標，無論是急性或長期療養，應依各醫院特性有效的運用病床。

82.2.3.1確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊C1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。

2.訂定明確之科別間病床支援制度，並確實執行。

B或A符合C項，且醫院訂有病床利用規則以降低病人候床時間，並定期檢討，且落實執行。

92.2.3.2有效率地運用病床，並保持適當之佔床率C1.醫院整體的佔床率應保持在適當的比率。

2.定期檢討各科別床數利用率，並據以作為病床調整之參考。

B或A符合C項，且應定期檢討佔床率之適當性，訂有改善措施，並確實執行且成效良好。

2.3病歷管理2.3.1設有完備之病歷管理部門[重點]病歷之妥善管理，對醫院提供的醫療品質有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當。

醫療機構設置標準附表一102.3.1.1設立病歷管理部門或有專人負責，人力配置適當C1.設有病歷管理部門或有專人負責。

2.人力配置符合醫院規模及業務量，並考量床數及業務量做調整。

3.設有病歷管理委員會，並由資深醫師擔任主委且委員會會議紀錄詳實。

B或A符合C項，且人力充足，專業能力與作業功能良好。

醫療機構設置標準附表一112.3.1.2病歷管理與疾病分類等人員均經專業訓練或資格甄審考試及格，並接受繼續教育C病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等專業訓練。

B或A符合C項，且1.所有人員均能經常性接受繼續教育。

2.通過相關資格甄審考試。

2.3.2病歷應妥善管理[重點]對病歷的妥善管理應以下列觀點評估1.病人的病歷應統一合併管理，以利其他專業診療參考，且有不致於發生重複診療的缺失。

2.病歷行蹤應明確掌握，訂有防止遺失的管理機制。

3.使用統一之病歷號避免同名、同姓病人發生弄錯的缺失。

4.門診病歷送到診間等之及時性評估。

醫療法醫療機構實施電子病歷作業要點122.3.2.1病歷管理制度健全C1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排整齊裝訂牢靠易於查閱。

2.病歷檔案排列整齊。

3.病歷調出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效的管控。

B符合C項，且1.建立完善的病歷管理資訊系統，協助作業品質的提升。

2.病歷管理各項作業訂定標準作業規範。

A符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業訂有品管監控指標，確實執行。

.132.3.2.2每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性C1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人「藥物過敏」之紀錄。

2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。

3.所有醫事人員之紀錄均有簽章及簽註日期。

4.門診病歷應含主訴、檢查異常發現、臆斷及處方等要項。

5.特殊精神、社工、心理治療及職能治療評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中。

6.病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。

7.依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。

B或A符合C項，且1.訂定病歷書寫規範。

2.嚴防遺失、損毀、竄改及不當取得或使用，並有追蹤、檢討、改善機制。

【病歷紀錄相關】醫療法醫師法全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法營養師法安寧緩和醫療條例及其施行條例142.3.2.3病歷應有系統歸檔，且妥善管理C1.依病歷號有系統的歸檔。

2.病歷調離檔案後，檔案夾內置放調閱通知單，以利病歷追蹤。

3.病歷檔案空間適當。

B或A符合C項，且1.依照彩色尾位數或其他方式排列歸檔，易於調閱。

2.病歷檔案櫃設施完善，且環境整潔。

3.具教學研究價值之病歷相關資料有特別妥善保存。

醫療機構設置標準附表一2.3.3建立病歷紀錄審查制度【病歷紀錄相關】醫療法健康保險醫事服務機構管理辦法152.3.3.1對病歷紀錄有作量與質的審查C1.訂定病歷量的審查作業，且確實執行。

2.審查結果作妥善處理且有改善，並備有紀錄。

B符合C項，且1.訂定病歷紀錄品質審查作業，且確實執行。

2.審查結果作妥善處理，並備有紀錄。

A符合B項，且有實質改善成效者。

醫療法醫療機構實施電子病歷作業要點162.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善C出院病歷應盡速完成並歸回病歷室，以利病人回診，並有管理機制與統計。

B出院病歷有90％於7日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。

A出院病歷有90％於3日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。

2.3.4病歷資訊管理適當並靈活運用[重點]病歷之管理及活用應以下列觀點做評估1.病歷整理狀況（編號、登記）。

2.檢索符合特定條件的病歷。

3.病歷資料的提供。

4.定期製作及檢討臨床評估指標。

5.定期製作及檢討效率評估指標。

6.由業務評估所需提供的統計資料。

172.3.4.1建立疾病與手術檢索系統C1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住／出院日期、出院時的治療結果等作為資料庫登記內容。

2.診斷與手術名應使用ICD-9-CM等標準分類系統予以分類。

並可自行訂定必要的索引項目予以檢索。

B或A符合C項，且資料正確詳實，查詢方便。

醫療法及其施行細則全民健康保險醫事服務機構特約及管理方法2.4資訊管理2.4.1有完善之資訊管理機能[重點]醫院應明訂資訊管理及安全相關政策與作業規範，旨在確保資訊具有「機密性」、「可用性」與「完整性」等安全必備條件，以防止病人資料遺失、誤用，並有明確病人資訊保密措施。

182.4.1.1設立資訊管理部門或專責人員C依醫院規模，設置資訊管理部門或專責人員。

B符合C項，且使用部門及電腦系統管理部門專責人員聯繫適當，如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調查等。

A符合B項，且設置跨部門之資訊管理委員會定期檢討及修正資訊作業或相關問題且有紀錄可查。

192.4.1.2提供醫療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫事作業或診療作業統計報告，有效掌握院內醫療活動情形C具有定期編製診療科別病人人數、開刀件數等表示診療實績的基本醫事統計報告，並於醫院經營管理相關會議中提報。

B或A符合C項，且資料詳實。

202.4.1.3資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統，且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好1.院內各系統連線作業功能運作適當。

2.應讓適當的臨床及管理人員參與選擇、整合及使用資訊管理科技設施。

3.醫院應以及時的資訊支援病人照護（積極規劃與推動門診、急診、住院等網路資訊系統）、教育、研究及管理。

4.應有系統滿足醫院資訊方面的需求。

5.應依醫院規模及所提供服務之複雜度設計該系統。

6.該系統應包括資料保密、安全、資訊完整以及資訊維護。

7.該系統應定義使用者權限。

8.院外聯繫系統功能適當。

C符合1、2、3項者。

B符合C項，且符合4、5、6、7者。

A符合1-8項者。

212.4.1.4訂定資訊管理相關作業規範，具備資訊安全管理機制，以確保資訊安全及維護病人就醫之隱私C1.醫院有電腦使用權限設定、防止資料外洩之資訊管理相關作業規範，並具備資訊安全管理機制，如資訊需求申請程序書、資訊系統密碼管理辦法、程式撰寫文件管理辦法、資訊系統備份作業程序書、資訊安全稽核作業程序書、網路頻寬使用管理辦法、網際網路使用規範、網路信箱管理辦法等。

2.應能禁止非相關人員進入系統存取資料，以確實保障病人個人隱私。

B符合C項，且依據作業規範與安全管理機制落實執行，執行後有完整紀錄可查証。

A符合B項，且定期檢討、分析執行結果，提出可行之改善計畫，且有具體改善之成果。

222.4.1.5當院內電腦系統發生故障時，應有緊急應變處理機制C訂有緊急應變標準作業規範，公告周知，並舉例說明緊急應變之處理情形，備有紀錄。

B或A符合C項，且醫院依據檢討結果，能進一步提出具體之改善計畫、持續改善，備有紀錄可查。

2.5設施設備管理醫療法及其施行細則全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法2.5.1制定明確之各項設施設備管理制度[重點]醫院設施與設備之管理不僅是醫院維持營運之重要一環，更嚴重影響病人與工作人員之生命及安全。

邇來由於醫院人事員額之管制，部分業務有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負責，而非名義的負責人。

醫院應提出實質的管理制度據以評估。

醫療法及其施行細則全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法232.5.1.1設有專責人員或部門負責醫院設施設備管理C應確認醫院組織中，負責設施及設備管理之單位或負責人，可檢視其業務日誌以確認負責人之管理情形。

B或A符合C項，且由相關醫工專業人員專人或專責單位負責醫院設施設備管理者。

醫療法242.5.1.2整合醫院業務，訂定醫院設施設備之定期保養計畫C主要的設施、設備應製成年度保養計畫日程表，以表格方式製成為宜。

不能僅是電機、鍋爐、空調等個別計畫，而是考量全院性整合的日程表為要。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

252.5.1.3訂定各項設施維護相關規章並確實執行；且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練C訂有電機、鍋爐、空調等各項設施設備之維護相關規章並確實執行，其個別保養手冊亦應妥善管理以便隨時參照。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

262.5.1.4設施設備應適時汰舊換新C依據設施、設備之使用效能、維修保養狀況，訂有適時汰換更新計畫並確實執行，備有紀錄可查。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

27必2.5.1.5定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查C除依標準所列項目進行以維護醫院安全外，同時應注意防止感染之潛在危險性，應有相關維護紀錄備查，如儲水槽之檢驗清淨實施紀錄，及空調設備之維護、保養與檢修之紀錄等。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

[註]若實地評鑑時，需現場發動之設備臨時無法啟動或故障（如發電機等），則現場給予10分鐘之修復時間282.5.1.6配合主管機關其他安全之各項檢查，並有紀錄可查C配合主管機關執行其他安全之各項檢查，並有紀錄可查。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

292.5.1.7設有專人或部門負責醫療用氣體之安全管理，並有紀錄可查C依法設置之安全衛生管理相關委員會應討論醫療用氣體之安全管理相關事項，並設有管理員及場地負責人。

委員會會議紀錄、醫療氣體檢查紀錄需妥善保管備查。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

302.5.1.8當水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時，醫院應具備一套緊急應變程序可保護院內的人員並儘速修復C訂有水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時之緊急應變程序，以保護院內人員並儘速修復。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

2.5.2制定明確之醫療儀器管理制度[重點]醫院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責人員，並有完善之管理制度。

特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關，其管理機制尤應明確完善。

312.5.2.1設有專人或部門統籌醫療儀器之採購及管理C應明確指定專業人員或部門負責各項醫療儀器之採購及管理，相關說明書及操作手冊妥善保存備查。

B符合C項，且應明確訂定因應醫療儀器故障之排除步驟，並評估其夜間、休假日等之連絡維修方法。

A符合B項，且落實執行，成效良好。

醫療法醫療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法322.5.2.2確實執行醫療儀器及相關材料定期檢查、校正作業，並有檢查紀錄可查C1.應訂定醫療儀器之檢查及校正日程表，並按照一定的程序確實執行維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時安全無故障。

2.各醫療儀器之檢查紀錄應妥善保存，並能確認檢查日期。

3.對於檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之儀器、相關材料（係指維持作業進行與病人安全相關之物材，例如試劑等）的使用狀況，經常維護。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

332.5.2.3對輻射物質之裝置、使用、棄置應定期檢查合格C對輻射物質之裝置、使用、棄置應經有關機構定期檢查合格。

B或A符合C項，且醫院自行定期檢查確保安全無虞，並有紀錄可查。

原子能法、游離輻射防護法醫療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法2.5.3營養與膳食管理作業[重點]1.供應膳食部門應有效執行餐飲設備之衛生管理。

2.營養部門除提供安全之飲食外，並應有適合診療為目的之治療飲食。

[註]醫院供膳為外包方式者，以評鑑基準適度評量承包商提供相關之資料而給予評分。

醫療機構設置標準附表一一般食品類衛生標準34可2.5.3.1人力配置適當C1.依醫院類型及規模設置專人或部門負責醫院膳食服務。

2.依據病人用膳量（業務量）配置必要人力（含營養師、廚師、廚工等）B或A符合C項，且工作人員持證照比率高於相關法令規定。

[註]急性病床99（含）床以下之醫院本項為可選項目。

35可2.5.3.2營養相關設施、設備應完備，安全衛生管理良好C1.廚房（調理室）內食材搬入、貯存、調理、飯菜盛入等相關食材儲存與運送路線應須妥為整理，並確保安全衛生。

2.伙食外包者應確認供應商及醫院內分送場所的設施和衛生條件之適當性。

3.廚房環境整潔，通風良好。

4.廚房之餐具儲存、食品供應、準備和清洗等區域分開設置合乎衛生。

B符合C項，且1.訂定作業標準及作業程序處理食物（包括準備、處理、儲存及運送）。

2.配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝後能在30分鐘內送達病房。

3.病人用膳完畢之餐具能迅速回收（如病人用餐後能在30分鐘內將餐具回收）。

4.調理過之食品或材料未過期者應有冷凍或冷藏之保存。

5.烹調之食物樣品並保存48小時備查驗。

6.餐具洗淨機之洗淨溫度應設定為80℃，並持續清洗2分鐘以上。

洗淨後的食器要烘乾，並確保保存環境的清潔。

至於器具及容器之存放，應防止地面上的污水濺濕，必須存放於距地面適當高度。

7.住院病人用膳比率超過50。

A符合B項，且1.廚餘處理合乎經濟衛生及環保原則。

2.通過HACCP食品安全管制系統者。

[註]急性病床99（含）床以下之醫院本項為可選項目。

醫療機構設置標準附表一一般食品類衛生標準362.5.3.3瞭解住院病人之進食情況，儘量符合其基本需求C定期調查病人之意見，並在營養委員會檢討調查結果。

B或A符合C項，且護理與營養單位有順暢的資訊傳遞體制，並定期檢討。

[註]可從病人膳食滿意度調查瞭解住院病人之進食情況，另可查閱病歷瞭解對住院病人是否進行營養指導。

2.5.4具備適當的醫院安全維護體系[重點]1.因醫院出入人員複雜，可能發生放置於門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應確立醫院安全維護體系並加強守衛以防止此等事件之發生。

2.當警衛業務外包時，應確認人員換班時能確實交接相關業務及資訊。

夜間醫院總務管理負責人的工作應與安全維護體系密切聯繫。

372.5.4.1訂定明確適當的安全管理業務內容及範圍1.應有明確之安全部門及指揮系統，尤其是當警衛業務外包時，應特別注意，工作人員之教育及訓練，以確實其具備因應緊急事件之能力，由其業務日誌確認其安全管理狀況。

2.應明文規定安全部門職責內容，尤其是當警衛業務外包時，應明訂於合約內容中。

3.建立警民連線類似機制，確保醫院安全。

實地評鑑時應瞭解警民連線類似機制之建置及運用情形，加以評估。

C符合上述任一項且確實執行。

B符合上述任二項且確實執行。

A完全符合上述三項之要求且執行良好。

382.5.4.2制定醫院門禁管制之相關規定C1.醫院應訂定探病、陪病規範。

2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關規定。

3.上述二項應公告周知。

B或A符合C項，且執行確實，適時檢討改善。

2.5.5廢水、廢棄物處理[重點]醫院廢水、廢棄物的處理係醫院經營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，亦是重要的課題。

醫療機構設置標準附表一392.5.5.1主管機關的檢查紀錄、醫院改善措施及結果，應有紀錄可查C備有主管機關的檢查紀錄、及醫院改善措施之相關資料紀錄。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

402.5.5.2置有專人負責廢水、廢棄物處理，並訂有相關處理程序C1.設有專人負責廢水、一般性及感染性廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機關之檢查（驗），備有紀錄。

2.訂有適當的廢水、一般性及感染性廢棄物處理相關程序。

B或A符合C項，且定期詳實記錄及檢討，研訂改進措施並確實落實者。

412.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物C符合下列1-2項者。

1.醫院內廢棄物之分類，應明確劃分為一般性廢棄物（可燃性、不可燃性）、感染性廢棄物等，放入特定的容器、包裝，並安全運送至最終放置場所。

感染性廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示。

2.應訂定廢棄物處理規定，由相關負責人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業者作最後處理之過程、執行狀況及貨物清單（manifest）的內容。

3.辦理醫院感染性廢棄物每床人日產量比及每月增減比之差異等相關統計，並作為改善參考且確實執行。

B或A符合C項，且依其達成程度評量為B或A。

2.6醫療物料管理2.6.1訂定物料採購及供應流程[重點]醫院所用的物料種類繁多，為促進醫院經營管理之效率，應妥善施行物品管理。

有效的物料管理可提供更優質的病人服務，因此，必須設法謀求醫院的器材、物料運用之合理性、經濟性，並應標準化物料採購與供應之作業流程。

422.6.1.1設有專人負責物料採購及管理C應有專人負責物料採購及管理，並訂有領料辦法。

B或A符合C項，且人力充足素質良好，管理辦法詳實，並有定期檢討且確實執行。

432.6.1.2訂定明確之物料採購、使用、庫存、供應等相關作業流程C落實規格標準化制度，以利統一採購物料並提高管理效率及醫療品質，如明訂申購¦採購計畫¦訂購¦採購¦驗收¦入庫¦保管¦出庫¦供應¦使用耗費¦申購之相關作業流程。

B或A符合C項，且管理權責分工明確，並定期檢討，研訂改進措施並確實執行者。

442.6.1.3依據各部門實際業務需求，編製物料採購計畫及預算C必須依據各部門業務需求，編製物料採購預算，再依據預算訂定物料採購計畫。

B或A符合C項，且計畫與預算明確詳實，並定期檢討，研訂改進措施並確實執行者。

2.6.2落實院內物料庫存管理[重點]6