第11章第1、3、4、5节外科学课件.ppt

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第第11章章腹部疾病腹部疾病王志强王志强第第1节节腹外疝腹外疝一、概述nn腹外疝：

凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。

腹内疝:

脏器进入原有腹腔内间隙囊内者。

nn腹股沟疝发生率最高，占90以上，股疝次之，占5左右，其他有切口疝、脐疝和白线疝等。

nn病例：

病例：

患者，男性，30岁，右腹股沟可复性肿块5年，逐渐增大，站立时出现，平卧后消失，查外环超过一示指，压迫内环后肿块不出现。

nn想一想：

病人最可能的诊断是什么？

最应排除的疾病是什么？

病人的治疗原则是什么？

（一）病因nn1腹壁强度减弱分先天性和后天性。

nn22腹内压增加腹内压增加是诱发因素是诱发因素

（二）病理解剖典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。

疝被盖四部分组成。

nn1疝门亦称疝环。

nn2疝囊可分为囊颈、囊体、囊底三部。

nn3疝内容物以小肠最多。

nn4疝外被盖（三）临床病理类型根据临床特点及病理状态，腹外疝分为可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝nn1可复性疝疝内容物容易回入腹腔者。

站立、行走、奔跑、劳动及咳嗽、排便时疝出；平卧或用手轻推即可回纳。

隐匿性疝nn2难复性疝疝内容物不能完全回纳但并不引起严重症状者。

疝内容物与疝囊发生粘连所致。

滑动性疝（图11-1-1）图11-1-1滑动性疝nn3嵌顿性疝腹内压突然增高致使疝内容物被强行挤过狭小的疝环、卡住而不能回纳者（图11-1-2）。

可产生急性肠梗阻症状。

Richter疝（图11-1-3）Littre疝图11-1-2嵌顿性疝图11-1-3肠管壁疝4绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血液循环障碍甚至坏死。

逆行性嵌顿性疝（图11-1-4）图11-1-4逆行性嵌顿nn绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。

nn疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：

疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感，也不像往常那样呈膨胀性肿块；出现急性机械性肠梗阻症状。

（四）治疗nn1可复性疝手术治疗；疝门及局部压迫（疝带）治疗。

nn2难复性疝尽早手术治疗。

nn3嵌顿性疝紧急手术治疗；少数情况下可试行手法复位；即使复位成功亦须严密观察，若有腹膜炎表现，应立即行手术治疗。

nn4绞窄性疝紧急手术治疗。

二、常见的腹外疝腹股沟疝直疝斜疝股疝脐疝切口疝腹股沟区位置与腹壁层次nn位置：

前腹壁的外下方，呈三角形。

上界是髂前上棘到腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘。

nn腹壁层次：

由浅及深分为7层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。

（一）腹股沟斜疝nn1病因及发病机理先天性：

鞘状突未闭，右侧多见。

后天性：

发育不良联合腱的内环括约作用减弱腹股沟区存在着解剖上的缺陷腹股沟管的构成腹股沟管的构成有内外两口和上下前后四壁。

内口即内环:

腹横筋膜的卵圆形裂隙外口即外环:

腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙前壁:

腹外斜肌腱膜，外侧1/3有部分腹内斜肌后壁：

腹横筋膜和腹膜，内侧1/3有腹股沟镰上壁：

联合腱下壁：

腹股沟韧带和陷窝（腔隙）韧带管内有精索或子宫圆韧带通过。

nn2临床表现腹股沟区突出的肿块，呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。

压迫内环试验：

鉴别斜疝和直疝。

nn可复性疝可发展为难复性斜疝，此时疝块不能完全回纳。

nn嵌顿性疝常发生在腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。

可有局部疼痛及机械性肠梗阻的征象。

如不及时处理，终将成为绞窄性疝。

nn绞窄性疝时有肠梗阻、肠坏死、体液失衡等表现，且有休克可能。

nn3诊断和鉴别诊断诊断依据：

症状体征辅助检查鉴别诊断

（1）直疝与斜疝直疝直疝斜疝斜疝发病年龄发病年龄多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年多见于老年多见于老年突出途径突出途径经腹股沟管突出，经腹股沟管突出，由直疝三角突出，由直疝三角突出，不进阴囊不进阴囊可进阴囊可进阴囊疝块外形疝块外形椭圆或梨形，上部椭圆或梨形，上部半球形，基底较宽半球形，基底较宽呈蒂柄状呈蒂柄状回纳疝块后回纳疝块后疝块不再突出疝块不再突出疝块仍可突出疝块仍可突出压住内环压住内环精索在疝囊精索在疝囊后方前外方疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉外侧内侧嵌顿机会嵌顿机会较多极少nn（22）睾丸鞘膜积）睾丸鞘膜积nn（33）精索鞘膜积液）精索鞘膜积液nn（44）交通性鞘膜积液）交通性鞘膜积液nn（55）隐睾）隐睾nn（66）髂窝部寒性脓肿）髂窝部寒性脓肿nn4治疗原则与手术治疗简介治疗原则：

除少数可自愈斜疝外，均应尽早施行手术修补。

术前、术后处理。

（1）非手术治疗：

棉线束带或绷带压迫（图11-1-5）疝带（图11-1-6）试行手法复位的情况图11-1-5棉束带使用法图11-1-6疝带nn

（2）手术治疗：

高位结扎术疝修补术Ferguson法Bassini法Halsted法McVay法疝成形术nn（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：

紧急手术。

术前应做好必要的准备。

正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。

如肠管未坏死，则按一般易复性疝处理。

警惕逆行性嵌顿的可能。

如肠管确已坏死，则应行肠切除吻合术，酌情作疝修补术。

（二）腹股沟直疝nn系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。

nn其发病率较斜疝为低，多见于老年男性，常为双侧。

nn1病因绝大多数属后天性，如老年人腹壁肌肉萎缩退化、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱，慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高等。

直疝三角的相关解剖nn又称Hesselbach三角。

外侧边：

腹壁下动脉内侧边：

腹直肌外缘底边：

腹股沟韧带结构特点：

腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜薄弱。

nn2临床表现腹股沟区可复性肿块，位于耻骨结节外上方，呈半球形，多无疼痛及其它不适。

不进入阴囊，极少嵌顿。

还纳后可在腹股沟三角区扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。

nn3治疗多应行疝修补和/或成形术。

手术要点是加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。

若不能控制诱因或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。

（三）其他腹外疝nn1股疝腹腔内脏器经股环、股管而自卵园窝突出，即股疝。

多见于中年以上的经产妇女，右侧较多。

nn

（1）病因病理：

股管是一个狭长形潜在性间隙。

女性骨盆较宽阔，股环宽大松弛。

股环狭小，周围韧带坚韧，故易发生嵌顿和绞窄。

nn

（2）临床表现及诊断：

主要表现为卵圆窝处可复性半球形隆起，核桃或鸡蛋大小，质地柔软。

局部咳嗽冲动感不明显。

易嵌顿。

nn（3）鉴别诊断：

腹股沟疝大隐静脉曲张结节淋巴结肿大髂腰部寒性脓肿nn（4）治疗及早行疝修补术。

发生嵌顿、绞窄时，应紧急手术治疗。

最常用McVay修补术。

nn22脐疝脐疝由脐环处突出的疝称为脐疝。

由脐环处突出的疝称为脐疝。

分婴儿脐疝和成人脐疝。

前者多见。

分婴儿脐疝和成人脐疝。

前者多见。

nn（11）病因）病因婴儿脐孔闭锁不全婴儿脐孔闭锁不全肥胖经产妇脐部肌肉受损肥胖经产妇脐部肌肉受损腹内压增高腹内压增高疝内容物多为大网膜和小肠。

疝内容物多为大网膜和小肠。

nn

（2）临床表现及诊断脐部可复性半球形疝块，啼哭或站立时突出。

成人较易发生嵌顿和绞窄。

nn（3）治疗非手术疗法：

2岁内婴儿有自愈倾向；手术治疗：

直径超过1.5cm者。

嵌顿时应紧急手术。

nn3切口疝系腹腔内脏自腹部手术切口突出。

nn

（1）病因病理手术创伤、横向牵引力增加手术操作不当切口感染、愈合不良疝环大，疝囊不完整，易复，很少嵌顿。

疝内容物多为大网膜和小肠。

nn

（2）临床表现及诊断腹壁切口处有肿块出现。

可有腹部牵拉感、胃肠道症状。

可摸到腹壁缺损。

nn（3）治疗手术治疗为主；非手术治疗：

弹性绷带包扎。

第第3节节腹部创伤腹部创伤nn病例：

病例：

患者男性，30岁，两天前左胸被自行车把撞伤，拍片见左7、8肋骨骨折，余未见异常，今日上午下楼时突发腹痛，面色苍白，急送医院，查体见血压50/30mmHg，脉搏140次/分，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔穿刺穿出1ml不凝血。

nn想一想：

初步诊断是什么？

急诊急救的原则和首先采取的措施是什么？

一、概述nn腹部损伤包括腹壁和腹腔脏器的损伤，其严重性在于腹内脏器损伤可大出血或形成腹膜炎。

（一）分类nn1依损伤深浅单纯腹壁损伤、合并腹内损伤nn2按内脏性质实质脏器损伤、空腔脏器损伤nn3依腹壁是否完整

（1）开放伤非穿透伤穿透伤

（2）闭合伤

（二）临床表现nn1单纯腹壁损伤局限性腹壁肿痛和压痛，可见皮下淤斑，常无恶心、呕吐，无腹膜炎征象。

nn2腹腔内脏器损伤

（1）实质性脏器或大血管破裂主要表现为出血、休克，腹痛、腹膜刺激征不重（胆汁、胰液溢入腹腔者除外）。

肩部放射痛提示肝或脾的损伤。

移动性浊音是内出血的晚期体征。

血尿提示肾脏损伤。

（2）空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎。

有明显腹膜刺激征。

可有气腹征、肠麻痹而腹胀，严重时发生感染性休克。

出血量一般不大。

如果两类脏器同时破裂，则内出血表现和腹膜炎表现可同时存在。

（三）诊断和鉴别诊断nn了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据。

nn了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施同时进行。

nn应注意同时有一处以上内脏损伤或合并腹部以外损伤可能。

nn开放性损伤要考虑是否为穿透伤。

注意：

入口或出口可能不在腹部，且与伤道不一定呈直线；腹壁切线伤并不能完全排除内脏损伤可能；伤口的大小与伤情严重程度不一定成正比。

闭合伤损伤的诊断应包括以下几点：

nn1有无内脏伤

（1）外伤史

（2）病情观察（3）体格检查（4）实验室检查当有以下情况时，应考虑有腹内脏器损伤。

早期出现休克征象（尤其是出血性休克）持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状；明显腹膜刺激征；气腹；移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音减弱消失；呕血、尿血或便血；直肠指诊触痛、波动或指套有血迹；受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重。

nn2什么脏器伤恶心呕吐、便血、气腹多为胃肠道损伤；排尿困难、血尿、会阴部牵涉痛提示泌尿系损伤；同侧肩部牵涉痛提示上腹部脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见；下位肋骨骨折应考虑肝、脾破裂可能；骨盆骨折应考虑直肠、膀胱、尿道损伤。

nn3是否有多发性损伤腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹部以外的合并损伤；腹部以外受损累及腹内脏器。

提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。

nn4常用的辅助检查

（1）诊断性腹腔穿刺及灌洗（图11-3-1）

（2）X线检查（3）超声波检查（4）放射核素扫描（5）腹腔镜检查（四）急救和治疗nn1急救

（1）先救命

（2）防再损伤（3）早转送nn2治疗原则

（1）若能肯定无合并内脏损伤的单纯性腹壁损伤，则按一般软组织损伤处理；开放性腹壁损伤则应及时清创，并注意常规使用精制破伤风抗毒素和抗生素。

（2）若不能排除合并腹内损伤，应严密观察，实施急性腹膜炎的非手术治疗。

（3）已确诊或高度怀疑有内脏损伤，手术无条件时应尽早转送，有条件手术则做好紧急手术术前准备，尽早施行剖腹探查。

nn3剖腹探查术

（1）适应证腹痛或腹膜刺激征进行性加重；肠蠕动音减弱、消失或明显腹胀；全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；红细胞读数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；胃肠出血；积极抗休克而不好转或继续恶化。

（2）原则控制活动出血，暂时钳闭胃、肠破口，后续处理。

（3）要求探查动作轻柔，有顺序、有重点、不遗漏、不重复。

（4）内容可靠止血、处理腹腔内脏损伤、腹腔清洗引流。

nn4术后处理静脉营养胃肠减压抗炎腹腔引流物和处理早期下床活动其他第第4节节胃十二