连云港市市级出口农产品示范基地申报表.docx
《连云港市市级出口农产品示范基地申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连云港市市级出口农产品示范基地申报表.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
连云港市市级出口农产品示范基地申报表
2017年度连云港市市级出口农产品示范基地申报书
申报单位（盖章）：
法定代表：
通讯地址：
申报基地名称：
申报基地主要产品：
申报基地规模：
实施地点：
示范基地管理部门：
管理部门联系人：
电话：
传真：
申报日期：
连云港市农业委员会
连云港出入境检验检疫局联合印制
连云港市海洋与渔业局
连云港市市级出口农产品示范基地认定申请书
一、申报单位基本情况
申报单位名称
单位地址（邮编）
申报基地名称
申报基地规模
申报基地类型
□自建型（自有土地、土地流转）
□合建型（土地承包、订单方式合建）□其它
申报基地主要产品
申报基地生产的产品数量用于出口的比例（%）
申报基地生产的产品金额用于出口的比例（%）
以申报基地产品为原料的制成品数量用于出口比例（%）
以申报基地产品为原料的制成品金额用于出口比例（%）
申报联系人
联系电话
传真
QQ号
移动电话
电子邮箱
企业海关代码
组织机构代码
主要出口产品
主要品牌
境外认证、注册
品牌等
参与制定行业标准名称
（如有，请填写）
申报单位年生产加工能力
原料需求量
其中：
自建基地原料供应量
其中：
合建基地原料供应量
申报单位基地总规模
备案基地规模
自建基地规模
合建基地规模
2015年
企业销售收入（万元）
利税总额（万元）
原料基地吸纳劳力（人）
加工企业吸纳劳力（人）
2016年
企业销售收入（万元）
利税总额（万元）
原料基地吸纳劳力（人）
加工企业吸纳劳力（人）
县（区）农业主管部门名称
联系人
联系电话
移动电话
县（区）渔业主管部门名称
联系人
联系电话
移动电话
二、产品外向化程度
申报单位2015年出口农产品情况（金额单位：
万美元）
总出口金额
出口供货接收单位名称
出口供货接收单位海关代码
出口供货数量（吨）
出口供货金额
主要供货产品名称与HS编码
其中：
1、自营出口金额
1、
2、自营出口量（吨）
2、
3、自营出口国家与地区
3、
4、
其中：
1、出口供货金额
5、
2、出口供货量（吨）
6、
申报单位2016年出口农产品情况（金额单位：
万美元）
总出口金额
出口供货接收单位名称
出口供货接收单位海关代码
出口供货数量（吨）
出口供货金额
主要供货产品名称与HS编码
其中：
1、自营出口金额
1、
2、自营出口量（吨）
2、
3、自营出口国家与地区
3、
4、
其中：
1、出口供货金额
5、
2、出口供货量（吨）
6、
注：
出口供货金额系本企业生产、加工的产品供给省内其他企业出口（出口供货接收单位）的金额，请提供出口供货证明（注明出口供货方单位名称及接收方单位名称、海关代码、供货数量与金额等，由当地出入境检验检疫部门提供）
三、申报认定基地规模化与标准化生产水平
申报认定基地情况
种植基地或养殖场名称
1、
2、
基地地址
基地GPS坐标
种植规模（亩）
其中：
露地基地（亩）
设施基地（亩）
养殖规模
基地使用权限
□自有基地□流转基地□承包基地□订单管理基地，其它类型，请予说明_____________________________
申报认定基地注册备案情况
检验检疫注册备案号
注册备案面积
其中：
一类注册面积
二类注册面积
三类注册面积
基地生产情况
主要种植、养殖品种
年产量
出口原料供应量
基地带动情况
带动农户（户/年）
增加农户收入（元/户/年）
质量认证情况
GAP认证规模
进口国家或地区的有机认证名称及规模
技术标准情况
申报主体制定的标准化技术规程目录
溯源追踪
申请主体溯源追踪体系及其具体做法
投入品控制
申报主体制定的管理制度目录
种养殖与质检技术支撑
申报主体检验检测设施与检验人员情况
申报主体农技人员数量及技术支撑单位
申报主体制定的技术支撑制度（包括人员培训、技术服务等）
基地管理
示范基地管理机构名称
注：
请提供反映基地全貌、基地生产和农产品质量安全控制等方面的图片2-3张，并提供电子版
四、建设主体食品质量安全相关的认证情况（HACCP、ISO系列等）
已通过的认证名称
1、
2、
3、
4、
5、
6、
认证机构国别与名称
通过时间与有效期
五、相关部门意见
县（区）级部门审核意见
农业部门意见
海洋与渔业部门意见
签名：
盖章：
签名：
盖章：
年月日
年月日
市级部门审核意见
农业部门意见
出入境检验检疫部门意见
海洋与渔业部门意见
签名：
盖章：
签名：
盖章：
签名：
盖章：
年月日
年月日
年月日
附件2
出口农产品示范基地化学投入品清单
基地建设单位名称：
序号
投入品名称
生产厂家
名称
供货单位
名称
主要用途
权威部门检测结果
（检测结果可另附页）
检测部门
名称
检测结果
一、
目前正在使用的投入品
二、
计划使用的投入品
注：
本表由示范基地建设主体填写，企业法人签字盖章后生效。
企业法人签名：
（盖章）
附件3
2017年度连云港市市级出口农产品示范基地自评分表
考核内容
附件所在页码
分值
评分标准
自评得分
资格审核
1.1*申报文件及主管部门意见
3
□有（3分）□无
1.2建设主体申请报告
3
□好（3分）□一般（1.5分）□差（0分）
1.3*申报单位是否符合要求
3
□符合（3分）□不符合
1.4*基地建设范围是否符合要求
3
□符合（3分）□不符合
1.5建设主体法定文件复印件
2
□有（2分）□无（0分）
产品外向化
2.12015和2016年出口额达标情况
5
□达标（5分）□不达标（0分）□未达标，属于重点鼓励发展产业（3分）
2.2出口产品占比（50%）达标情况
3
□达标（3分）□不达标（0分）
2.3出口业绩证明材料真实完整
2
□符合（2分）□待完善（1分）□无（0分）
基地规模化
3.1*申报出口示范基地规模是否符合要求
3
□符合（3分）□不符合
3.2*基地是否进行出口备案
3
□有出口备案（3分）□无备案□是否有产品不需要备案的情况？
3.3GPS定位图（平面图与面积）
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
3.4基地使用权限证明材料
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
技术标准化
4.1制定符合出口农产品质量安全要求或符合具体目标市场要求的种养殖标准化技术规程（可提供目录）
3
□好（3分）□一般（1.5分）□差（0分）
4.2有相关出口农产品检验检测仪器和设备，检验检测人员经过有关培训具备检验检测能力。
2
□好（2分）□一般（1分）□差（0分）
4.3土壤水源等环境检测报告（可提供目录）
2
□好（2分）□一般（1分）□差（0分）
4.4配备足够数量的专职植保员、生产技术推广员、兽医、检验检测人员情况（包括建立合作服务和技术指导）
2
□好（2分）□一般（1分）□差（0分）
4.5技术服务协议
2
□好（2分）□一般（1分）□差（0分）
4.6制定年度培训计划，有详细的培训内容和培训记录
2
□好（2分）□一般（1分）□差（0分）
质量控制体系
5.1GAP或GMP认证情况
3
□已获得且在有效期内（3分）□已签订认证合同（1.5分）□尚未开展认证（0分）
5.2进口国相关认证（如日本JAS、欧盟GLOBAL-GAP、犹太kosher认证等）
3
□有1个以上，每增加1个可以加0.5分，最高2分□有1个（3分）□无（0分）
5.3ISO系列认证
3
□有1个以上，每增加1个可以加0.5分，最高2分□有1个（3分）□无（0分）
5.4HACCP认证
2
□有（2分）□无（0分）
5.5*是否发生过重大质量事故
3
□是□否（3分）
溯源追踪体系
6.1建立了产品质量安全追溯管理办法
3
□好（3分）□较好（2分）□一般（1.5分）□差（0分）
6.2建立了原料基地、生产加工、包装、储藏、运输等各个环节的信息和记录（可提供记录样表）
5
□好（5分）□较好（4分）□一般（2分）□差（0分）
6.3是否建立不合格产品控制制度
2
□是（2分）□待完善（1分）□否（0分）
6.4对重大突发事件能及时启动应急处置预案或组织过演练
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
投入品管理
7.1申报单位在投入品购买、流通、保管、使用等环节建有相关管理制度
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
7.2有农业投入品的购买、领用、配制、使用及剩余药物处理相应记录（可提供记录样表）
5
□符合要求（5分）□较好（4分）□一般（2分）
□差（0分）
7.3有允许使用的化学投入品清单
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
7.4有主要使用的投入品检测报告（可提供清单）
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
7.5有禁止使用的农业投入品清单
2
□有（2分）□无（0分）
7.6制定了疫情疫病监测计划，对发现的疫情疫病实施有效防控措施，监测及防控记录真实完整（可提供记录样表）
3
□符合要求（3分）□待完善（1.5分）□无（0分）
基地组织管理
8.1建立基地管理机构，负责基地日常管理、协调和监控
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
8.2基地工作人员职责分工明确，责任落实到位
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
8.3对履职情况进行有效的监督考核
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
其他
9.1有出口相关法律法规管理政策制度目录
2
□符合要求（2分）□待完善（1分）□无（0分）
9.2带动农户与创造的经济社会效益情况
3
□好（3分）□一般（1.5分）□差（0分）
总计
100
备注：
1.本细则中提及的标准及要求均指《关于印发<连云港市市级出口农产品示范基地认定办法>的通知》（连农〔2017〕90号）中有关标准
2.*标记项目为一票否决项目
3.申报单位请按本细则所列项目如实填写自评得分并提交相关申报材料
附件4
2017年度连云港市市级出口农产品示范基地
申报汇总表
序号
所属县区
建设单位
认定基地名称
基地地点
认定规模
1
2
3
4
5
6
…
连云港市农业委员会办公室2017年6月7日印发
升级会员 