外科病人的营养代谢--赣南医学院.ppt

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第十一章外科病人的营养代谢赣南医学院第一节人体的基本营养代谢l从营养治疗角度，最重要的代谢：

蛋白质代谢和能量代谢。

l

（一）蛋白质及氨基酸代谢l

（二）能量储备及需要l（三）营养状态的评定

（一）蛋白质及氨基酸代谢l1、谷氨酸l2、精氨酸l3、支链氨基酸（BCAA）l4、影响蛋白质的合成因素1、谷氨酸l谷氨酸（GLN）条件必需氨基酸，具有特殊作用的药物。

作用1）是小肠粘膜，淋巴细胞和胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。

2）GLN还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。

l缺乏时1）导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退及细菌移位；2）骨髂肌中缺乏时使蛋白质合成下降；3）易导致脂肪肝；4）创伤、应激时易发生GLN缺乏。

2、精氨酸l精氨酸：

1）可刺激胰岛素、生长激素的释放，促进蛋白质合成；2）是淋巴细胞，巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好能源；3、支链氨基酸（BCAA）l支链氨基酸（BCAA）属EAA，包括亮氨酸，异亮氨基酸及缬氨酸。

1）BCAA与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障脉，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。

2）应激状态下，BCAA成为肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。

4、影响蛋白质的合成因素l：

氨基酸的输入，胰岛素，生长激素等作用增加，明显促进蛋白质合成。

l影响蛋白质的分解因素：

胰高糖素、皮质激素、肾上腺素。

细胞因子（白介素1、6，肿瘤坏死因子）。

l正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量为0.81.08g/kg.d（相当于氮量0.15g/kg.d），应激创伤时蛋白质需要量为1.21.5g/kg.d（相当于氮量0.200.25g/kg.d）

（二）能量储备及需要l1、机体的能量贮备：

糖原、蛋白质及脂肪。

l2、Harris-Benedict公式算出基础能量消耗（BEE）1、机体的能量贮备：

糖原、蛋白质及脂肪。

糖氧化后每克供热能17kj（4kcal）占能量的5060%蛋白质氧化后每克能供热能17kj（4kcal）占能量15%20%l脂肪每克能供热能39kj（9/kcal）占能量的20%30%l成人共有200300g，约765.61kj（900/kcal）占一天能量1/2l接受脂肪供能，为体内最大的能源仓库，贮量约15kgl最后蛋白质供能（1011kg）必然使器官功能受损，一般不能作为能源来考虑。

营养素每公斤体重需要量（摘自外科手术学/黄自强、黎鳌主编）基础状态高代谢状态（严重创伤感染）水（ml）304060热量（kj）126230251蛋白质（g）1.01.523糖（g）4.05.07.08.0脂肪（g）0.51.01.52.02、Harris-BenedictHarris-Benedict公式算出基础能量消耗公式算出基础能量消耗（BEEBEE）l男性BEE（Kcal）=66.5+13.7w+5.0H-6.8Al女性BEE=665.1+9.56W+1.85H-4.68AlA-年龄（年）H-身高（cm）W-体重（Kg）l1、实际静息能量消耗（REE）=BEE90%2、代谢仪l3、简易的值计热量需要的方式：

公斤体重计，每天基本需要104.6Kj（25Kcal）l4、测定病员的氧耗量及CO2排量来估算其热卡需量。

lREE（kJ/d）=（3.9每分吸入氧升数+1.1每分呼出CO2升数14404.184，再用REE（1.21.5）来估算每天热量需要。

（三）营养状态的评定l1、人体测量l2、三甲基组氨酸测定l3、内脏蛋白测定l4、淋巴细胞计数l5、氮平衡试验1、人体测量l理想体重简单估算公式：

体重（kg）=身高（cm）-100，l理想体重-实际体重15%提示营养不良理想体重l三头肌皮皱厚度：

测定体脂贴备的指标，用特制的夹力（10g/mm2）提住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸肌皮肤，测定其厚度。

l上臂周经：

反映全身肌肉及脂肪的状态。

l上臂中部肌周长=上臂中部周长（cm）-0.314三头肌皮皱厚度（cm）；l上述测定值低于标准值的10%，提示存在营养不良。

2、三甲基组氨酸测定l是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成谢利用，故测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白分解量，其值越大，反映机体分解亢进，负氮平衡明显3、内脏蛋白测定营养不良时有不同程度下降清蛋白的长寿期较长20天。

转铁蛋白及前清蛋白半寿期分别为8天及2天，反映短期内的营养状态变化，正常值及营养不良指标见（表11-1）4、淋巴细胞计数l反映机体免疫状态，计数150ml，考虑胃潴留存在，应停用鼻胃管，改用鼻空肠管；l2、腹胀、腹泻：

与输入速度及溶液有关，与溶液的渗透压也有关。

（四）肠内营养适应证：

l1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：

如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症，非胃肠道疾病；l2、胃肠道功能不良者：

l1）消化道瘘；l2）急性坏死性胰腺炎。

l3、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用EN。

l适应症：

糖尿人的糖代谢紊乱程度比PN更轻，容易控制；l肝、肾衰竭者：

因该类病人有不同程度的胃肠功能不良，对EN的耐受性差，以减量使用为宜。

（五）禁忌证l真性麻痹肠梗阻l肠梗阻l严重腹腔内感染。