中医内科学-第3章哮病.ppt

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哮病,温州市中医院呼吸科刘刚,学习目的与要求,1.掌握哮病的定义、病因病机、分证论治；2.熟悉哮病的源流、范围；3.掌握哮病的诊断；4.了解哮病的预后。

一、概述,

（一）定义哮病:

是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征。

一、概述,

（二）历史沿革1.内经：

虽无哮病之名，但有“喘鸣”的记载。

2.金匮要略：

将哮病称为“上气”。

“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”3.元朱丹溪：

首创“哮喘”病名“专主于痰”“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”4.明虞抟医学正传：

“哮以声响言，喘以气息言”。

一、概述,（三）与现代医学的关系西医学的支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎可参考本节辨证论治。

二、病因病机,

（一）病因1.主因：

宿痰内伏于肺（夙根）2.诱因：

外邪侵袭：

天气变化（受凉）、外感、尘螨、花粉、动物的皮毛、异味剌激饮食不当：

食物（鱼虾、糖、醋、鸡蛋、牛奶）、酒、药物（阿斯匹林、心得安）情志失调：

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊劳倦过度：

运动、劳倦,【病因病机】发病基础（夙根）：

痰,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,津液凝聚而成伏藏于肺,“夙根”,诱因：

（一）外邪侵袭,热,外感风,壅阻肺气，气不布津,津液凝聚成痰,吸入烟尘花粉,寒,津液凝聚，痰浊内生,肺失宣降,海羶发物,

（二）饮食不当,过食生冷,酸咸肥甘,（三）体虚病后,肺脾肾亏虚,脾失健运，痰浊内生，上干于肺,素质不强，过敏体质，病后体虚,（四）情志失畅,愤怒忧思，气机郁滞，肝失调达，气逆上冲于肺,引动伏痰,二、病因病机,

（二）病机1.基本病机：

痰阻气道，肺气上逆。

2.病位：

在肺，可累及脾、肾、心。

3.病性：

有寒热、虚实之不同。

4.预后：

反复性、顽固性。

二、病机,哮病的发生，为宿痰（夙根）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失肃降，气道挛急，而致痰鸣如吼，气息喘促。

1.病理因素以痰为主。

脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。

2.发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。

3.病位主要在于肺系，关系到脾肾4.病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。

发作期以邪实为主。

长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。

大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。

三、诊断要点,1临床特征：

发作性，常突然发作。

【喘前期】鼻痒、喷嚏、流涕、咽痒、胸闷、咳嗽。

【发作期】症状：

突感心胸憋闷，呼吸困难，不能平卧，喉中哮鸣有声，甚则张口抬肩，唇甲紫暗,额汗,烦躁不宁。

体征：

发作时两肺可闻及哮鸣音。

【缓解期】无明显症状。

日久反复发作则多表现为肺、脾、肾虚的症状。

三、诊断要点,2病史:

过敏史或家族史发作性、反复性、顽固性诱因：

外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳倦过度。

哮病是一种遗传倾向的疾病,三、诊断要点,3.辅助检查：

（1）血常规：

血中嗜酸性粒细胞增高；如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。

（2）痰液涂片：

有大量嗜酸性粒细胞。

（3）X线胸片:

发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。

并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

（4）肺功能检查：

发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降。

四、鉴别诊断,哮病与喘证相同：

呼吸困难，难于平卧。

哮病喘证

（1）病因：

宿痰内伏于肺肺气不降

（2）症状：

以声响言以气息言，发作时有哮鸣音无哮鸣音反复发作，有夙根无夙根，喘未必兼哮。

发作时必兼喘（3）预后：

易反复发作，难断根多发生于急慢性疾病中，邪散则喘止,二、鉴别诊断,1哮病与喘证：

相同点：

都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。

不同点：

哮病：

哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。

喘证：

喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。

联系：

即哮必兼喘，而喘未必兼哮。

可以说，哮是一种特殊的喘。

2哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘。

虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。

3哮病与肺胀：

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。

肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。

哮病：

为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。

联系：

哮病反复发作，可向肺胀转化。

骤然发生的吸气性喘鸣音伴呼吸困难，尤其在进食时说话或大笑后，应高度提示存在异物误吸入上呼吸道。

哮鸣伴有慢性肺部疾患者，应考虑原发病急性加重。

哮鸣伴大量粉红色泡沫样痰者，常见于肺水肿。

五、辨证论治,

（一）辨证要点1.辨虚实发作时：

邪实为主缓解时：

正虚为主实证：

多为新病，气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力，体质不虚；虚证：

多为久病，气怯声低，呼吸短促难续，呼气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。

五、辨证论治,2.辨寒热冷哮：

哮证特征咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白，兼风寒表证；热哮：

哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，兼风热表证或里热证。

五、辨证论治,3辨病位肺虚：

自汗，恶风，易感冒；脾虚：

食少、便溏、痰多；肾虚：

短气息促，动则尤甚，伴腰膝酸软。

五、辨证论治,4、辨发作期与缓解期发作期：

起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。

缓解期：

病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。

五、辨证论治,

（二）治疗原则发作时治标，平时治本。

（1）发作时攻邪治标：

祛邪豁痰利气寒痰温化宣肺热痰清化肃肺

（2）平时治本扶正：

辨其阴阳阴虚滋养阳虚温补区别脏腑补肺、健脾、益肾,二、治疗原则：

发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。

发时攻邪治标，祛痰利气,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,风痰为患祛风涤痰,寒热错杂温清并施,阳虚温补,平时应扶正治本,辨其阴阳,阴虚滋养,区别脏腑,补肺,健脾,益肾,五、辨证论治,（三）分证论治发作期1冷哮审证要点：

呼吸急促，喉中哮鸣有声，口不渴+寒痰征象，形寒肢冷,舌淡,苔白滑,脉浮紧。

治法：

温肺散寒，化痰平喘。

方药：

射干麻黄汤、小青龙汤加减。

五、辨证论治,（三）分证论治2.热哮审证要点：

气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，痰黄粘稠，咳吐不利，汗出，面赤，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热宣肺，化痰定喘。

方药：

定喘汤。

五、辨证论治,（三）分证论治3.寒包热哮审证要点：

喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。

治法：

散寒解表，清化痰热。

方药：

小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。

4、风痰哮证,症状：

喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

证机概要：

痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

治法：

祛风涤痰，降气平喘。

主方：

三子养亲汤加味常用药：

白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。

五、辨证论治,缓解期1肺虚审证要点：

自汗，恶风，常易感冒，每因气候变化而诱发，气短声低，面白无华，咯痰清稀色白，舌淡苔白，脉细弱。

治法：

补肺固卫。

方药：

玉屏风散。

五、辨证论治,2脾虚审证要点：

平素纳呆脘痞，便溏，进食油腻则腹泻，每因饮食不当而引发，痰多，倦怠无力，气短不足以息，舌质胖嫰，苔白腻或白滑，脉象濡弱。

治法：

健脾益气，燥湿化痰方药：

六君子汤。

五、辨证论治,3.肾虚审证要点：

短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累易引发，或+肾阳虚或+肾阴虚治法：

补肾摄纳。

方药：

肾阳虚:

金匮肾气丸肾阴虚:

七味都气丸。

六、预防与调护,1注意气候变化，做好防寒保暖；2饮食清淡，忌肥甘厚腻、辛辣发物及烟酒3避免刺激性气体，花粉，烟尘，避免过劳及情志刺激；4锻炼增强体质，提高抗病能力。

七、结语,病因：

痰为夙根。

病机：

痰气搏击，壅塞气道，肺气宣降失常。

病位：

主要在肺，涉及脾肾，甚则累及于心。

治疗原则：

（1）发作时攻邪治标：

以豁痰祛邪利气为主。

（2）平时治本：

当分阴阳，,八、思考题,.哮病的主因是（）A.宿痰伏肺B.外感风寒C.饮食不节D.情志失调2.哮病发病的基本病机是（）A.痰气搏击，壅塞气道B.宿痰内伏，气道不利C.外邪侵袭，触动伏痰D.饮食不当，触动伏痰3.下列哪项不属于哮病的诱因（）A.劳倦B.情志C.外邪D.宿痰4哮喘的定义，基本病机是什么？

5.冷哮和热哮的证候，治法，方药分别是什么？

九、病案分析,