体格检查与病史采集.docx
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体格检查与病史采集
病史询问（问诊）
病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。
一、病史询问前的准备
1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。
2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。
3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。
二、一般项目询问
1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。
2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。
三、主诉
患者本次就诊的主要原因及其持续时间。
主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。
主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。
四、现病史
患者从发病到就诊时疾病的全过程。
1．起病情况:
包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2．病因与诱因:
尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。
3．主要症状特点：
包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。
4．病情的发展和演变：
包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5．伴随症状：
在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
6．诊疗经过：
患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。
7．病程中的一般情况：
包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。
五、既往史
既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。
六、系统回顾：
九个系统
1.呼吸系统:
咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。
2.循环系统：
心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。
3.消化系统：
食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。
4.泌尿生殖系统：
水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。
5.造血系统：
乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。
6.内分泌代谢系统：
烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。
7.运动骨骼系统：
骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。
8.神经精神系统:
头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。
9．免疫系统：
皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
七、个人史
1.社会经历：
出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。
2.职业、习惯及嗜好,包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
3.冶游史：
有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。
八、月经史
包括月经初潮年龄,月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带,末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。
九、婚育史
包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
十、家族史
l.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。
2.有无遗传病及其有关的疾病.....
3.传染病患病情况...
4.家庭成员去世者，询问死因及年龄。
体格检查
体格检查是医师运用自己的感官,并借助一些简单的工具，了解身体状况,发现患者阳性体征最基本的检查方法。
一.检体前的准备
1.检查工具的准备：
常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔、近视力表、无菌毛巾桶、有菌毛巾桶、污物桶酒、精消毒瓶等。
以上物品放在查体车上，推到病人床前。
2.检体前的其它准备：
病房内查体,病人多取仰卧位。
医师步入病房,衣帽整齐,站在病人右侧,向病人问候,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望病人予以配合,通过简短的交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解病人的应答和言语状况。
当受检者在场时用消毒毛巾擦手。
二.生命体征检查
1.测体温:
取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35℃以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,如有汗液则须擦干后测体温,并嘱病人用上臂将体温表夹紧。
测腋温10分钟。
2.测脉搏:
检查脉搏时手指并拢,以示指、中指和环指（即无名指）指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处,至少计数60秒脉搏搏动次数。
用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。
3.呼吸的测量:
测脉搏后,观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数30秒。
4.测血压：
①测血压前必须在安静环境下休息5～10分钟。
②先打开血压计开关,检查水银柱液面是否与O点平齐。
③使病人右上肢裸露,伸直并外展约45o,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上2～3cm；袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进l手指为宜。
④在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下。
⑤右手以均匀节奏向气袖内注气,待动脉搏动消失,再升高20～30mmHg，然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2mm速度为宜。
⑥两眼平视水银柱平面,听到的第一个搏动声为收缩压,水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。
⑦同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。
⑧解下袖带,整理好后放入血压计内。
向右侧倾斜血压计约45o,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。
5.记录:
用清洁毛巾清洁手,取出体温表,观察刻度后甩下水银,将体温表放入托盘内。
分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。
三.一般状况的检查
1.发育与体型：
发育的正常与否,通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。
一般判断成人正常发育的指标为:
头长为身高的l/7，胸围等于身高的1/2。
两上肢展开的长度约等于身高,坐高等于下肢的长度。
体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的发育和脂肪及分布的状态等。
一般分为无力型、超力型和正力型三型。
2.营养：
营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。
最简便的方法是检查皮下脂肪充实的程度。
可分营养良好、中等、不良三个等级。
3.意识状态：
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。
可分为意识清晰和障碍,后者可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。
4.面容表情：
观察病人的面容表情对诊断某些疾病具有价值,常见典型病容有:
急性病容,慢性病容,贫血面容,肝病面容,肾病面容,甲亢面容等。
5.体位：
指患者身体在卧位时所处的状态,常见有自主体位、被动体位及强迫体位。
四.头颅及其器官的检查
1.头颅:
观察头发、头颅外形。
用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。
2.眼:
观察眉毛分布有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。
分别检查左右眼的近视力（用近视力表），眼距视力表33厘米。
请受检者向上看,用双手拇指置于下眼睑中部,同时向下牵拉睑边缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。
按同样方法检查左下眼睑。
嘱被检者眼睛下视,用右手示指和拇指捏住左上眼险中外1/3交界处的边缘,轻轻向前牵拉,然后示指向下压,并与拇指配合,将睑缘向上捻转,翻转上眼睑。
观察眼睑结膜和穹窿结膜。
提起上眼睑皮肤,使眼睑翻转复原。
按同样方法检查右上眼睑（注：
凡人体对称部位的检查,总为先左后右,后不赘述）。
检查泪囊，请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眼眶下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上下泪点溢出。
检查面神经运动功能（皱额、闭目）。
观察眼球的外形有否突出或下陷,双侧瞳孔是否等大等圆。
取手电筒,聚光后检查对光反射。
手电光由外向内移动,直接照射左瞳孔,并观察瞳孔是否缩小。
移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。
同法测右侧。
检查者伸右臂,竖示指,距受检者眼前约30～40cm处。
嘱被检者注视手指的移动,并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部,示指按水平向外→外上→外下→水平→向内→内上→内下,共6个方向进行,检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。
嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指逐渐向鼻梁方向移动至距眼球约5～10cm处，正常人此时可见两眼球内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（辐辏反射）。
角膜反射检查时,嘱被检者向对侧上方注视,用棉签毛由眼角外向内,轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。
清醒病人可不查角膜反射。
3．耳：
检查耳廓有无畸形、结节或触痛。
请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在耳屏前向前牵拉,右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉,拇指和示指持手电,观察外耳道的皮肤及有无溢液。
检查乳突有无压痛。
触诊颞颌关节及其运动。
分别检查双耳听力（摩擦手指）。
4.鼻:
观察鼻部皮肤和外形。
左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。
检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸,以判断通气状态。
检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。
用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛，两侧有无差别。
将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内毗之间,向后内方按压,询问有无压痛。
再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无疼痛,两侧有无差别。
5．口腔:
观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等。
取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈,注意有无出血和溢脓。
嘱病人张大口并发“a”音,手持压舌饭的后l/3,在舌前2/3与舌后l/3交界处迅速下压,
借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。
注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。
如果扁桃体增大,则须分度。
请被检者伸舌,观察舌体,舌苔和伸舌运动,鼓腮示齿动作。
6.三叉神经检查：
①运动功能：
医师将双手置于病人双侧下颌角上面嚼肌隆起处,嘱病人作咀嚼动作,对比双侧嚼肌力强弱的差异。
②感觉功能：
用棉签或针尖轻触（刺）三叉神经分布区域的皮肤,即面部的上、中、下三个部位。
用力均匀,询问病人的感觉和痛觉的灵敏度。
五.颈部检查
1.视诊：
解开衣领,充分暴露颈部。
观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张,搏动和颈动脉搏动等。
观察甲状腺是否突出,是否对称。
2.触诊：
①淋巴结:
按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。
用双手指滑动触诊耳前、耳后,乳突区淋巴结。
请被检者将头转向右侧,用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。
头部还原,检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；用双手指在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊。
然后让被检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。
同法触摸右侧颌下淋巴结。
请被检者头部稍前屈,用双手指尖,在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部,检查锁骨上淋巴结。
如触摸到淋巴结时,应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。
②甲状腺：
双手触诊法检查甲状腺,右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚,请受检者作吞咽动作,判断有无肿大或肿块。
然后用右手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在右侧气管旁,使甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况,有无肿块和震颤。
请被检者吞咽,甲状腺可随吞咽运动上下移动。
③气管：
将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上、将中指置于气管之上,观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。
3.听诊：
听诊颈部大血管区血管性杂音,如果有甲状腺肿大,则将听诊器放在肿大的甲状腺上,注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。
甲状腺无肿大则无须听诊。
4．检查颈椎屈曲及左右活动情况。
检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。
六.前、侧胸部检查（取下肢屈曲仰卧位）
（一）胸廓、腋窝淋巴结及肺脏检查
l.视诊：
解开衣服,充分暴露前胸部。
视诊皮肤,观察呼吸运动是否均衡、节律是否规整,两侧是否对称；肋间隙宽度,胸壁静脉有无曲张。
蹲下观察并比较胸部的前后径与左右径,注意胸廓外形的异常改变,如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。
视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常,乳头的位置、大小和对称性,男性有无乳房增生。
2.触诊：
①胸壁及乳房:
用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位有无皮下气肿.并询问被检查者有无胸壁压痛。
双手按压胸廓两侧,检查胸廊的弹性。
用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部,询问被检查者有无压痛。
女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。
左乳房检查按顺时针顺序,外上、尾部、外下、内下、内上顺序由浅入深施加压力,旋转滑动触诊,一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度,注意乳房有无红肿热痛和包块。
触诊乳晕和乳头,则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位,注意有无硬结和分泌物。
右侧乳房检查按逆时针方向由外上依次检查。
②腋窝淋巴结：
用右手触诊左侧腋窝淋巴结。
检查者左手扶着被检查者左前臂,屈肘外展抬高约45o,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部,手臂放下靠拢身体,由浅入深滑动触诊。
然后依次触诊腋窝前壁、内侧壁、后壁,触诊腋窝前壁时,注意拇指和四指的配合。
再翻掌向上,触诊腋窝顶部淋巴结。
最后翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。
用左手触诊右侧腋窝淋巴结。
注意事项同颈部淋巴结的触诊。
③胸廓扩张度:
两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm，然后嘱被检者作深呼吸动作,比较两手的动度是否一致。
④语音震颤：
将双手掌置于被检查者胸部的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换,以排除两手感觉的误差。
检查上、中、下三部位,比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱。
⑤胸膜摩擦感：
双手掌置于被检查者胸廓下侧部,嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。
3.叩诊：
①肺上界：
即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。
叩诊方法是：
自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。
然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。
②检查胸部叩诊音分布：
以胸骨角为标志,确定肋间隙。
板指与肋骨平行,由第一肋间至第四肋间,沿锁骨中线、腋前线、腋中线（三条线叩诊位置分别为4、3、2，双侧共18个点），按由外向内,自上而下,两侧对照的原则叩诊。
注意叩诊音及板指的震动感（叩诊次数2-3下/次,若不清楚,可再重复一次,下同）。
③肺下界叩诊：
按右锁骨中线,左腋中钱,右腋中线顺序叩三条线。
被检者平静呼吸,检查者板指贴于肋间隙,自上而下,由清音叩到浊音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记,数肋间隙并作记录。
4.听诊：
①肺部听诊,按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。
比较两侧的呼吸音有无异常变化,是否有呼吸音以外的附加音。
（干、湿性罗音）,必要时嘱被检者作深吸气动作。
②语音共振：
听诊器体件位置同语音震颤的检查,上、中、下三个部位,从内到外。
嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音,作两侧对比,有无增强或减弱。
嘱被检者深吸气,在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。
（二）心脏检查
1.视诊：
检查者下蹲,以切线方向观察心前区是否隆起,观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。
2.触诊：
先用右手全手掌置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指腹触诊。
注意有无心前区的抬举性搏动，注意心尖搏动的位置和有无震颤。
示指和中指并拢,用指腹确定心尖搏动的位置、范围,是否弥散,有无抬举性搏动,确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。
用手掌在心底部和胸骨左缘第4肋间触诊,注意有无震颤及心包摩擦感。
必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置,判定收缩期还是舒张期。
3.叩诊：
先叩左界,从心尖搏动最强点外2-3cm处开始,沿肋间由外向内。
叩诊音由清变浊时,翻转板指,在板指中点用标记笔作标记。
如此自下至上,叩至第二肋间。
叩右界则先沿右锁骨中线,自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界,并分别作标记。
然后标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和
左锁骨中线与前正中线间的距离。
检查完毕用酒精棉签将标记点擦去。
4.听诊：
先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。
听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变,心音分裂、额外心音）、杂音。
然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨
左缘第三肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）听诊。
注意A2与P2的强度比较,心音分裂与呼吸的关系；如听到杂音,应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。
在胸骨左缘第3、4肋间听诊心
包摩擦音。
上述心脏听诊，先用模式胸件，再酌情用钟式胸件补充。
七.背部检查
l．视诊：
嘱被检者坐起,稍转向检查者,两手抱膝,暴露背部,视诊皮肤，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。
2．触诊：
①双拇指在第10肋水平,对称性地把手掌放在背部两侧,两拇指间距约2cm,两手向脊柱方向推挤,使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。
然后嘱被检者作深呼吸动作,比较两手的动度是否一致。
②语音震颤：
检查者两手掌置肩胛下区对称部位,请被检者发“yi”音,然后两手交换,请被检者以相等强度重复发“yi”音,比较两侧语音震颤是否相等。
③对称性地把手掌放在背部两侧，检查呼吸时有无胸膜摩擦感。
3．叩诊：
①肩胛间区共4个部位,左右腋后线、肩胛线左右上下共8个部位,先左后右、双侧对称。
比较叩诊音的分布是否正常。
②肺下界及肺下界移动度：
请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁,检查者握其肘,稍作内收外展动作,另一手触摸肩胛下角,在上臂自然下垂时确定下角位置,通过此角的垂线为肩胛线。
沿肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。
嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区,翻转板指。
在其中点作一标记。
恢复平静呼吸,再嘱其深呼气后屏气,迅速沿左肩肝线自上而下叩
出浊音区,翻转板指,再作标记,嘱被检者恢复正常呼吸。
数肋间,用直尺测量两个标记间的距离,即肺下界移动范围。
再叩右肩胛线处肺下界及深呼气、深呼气末的肺下界,数肋间,测量右肺下界移动范围。
作记录。
4.听诊：
部位与叩诊同,注意双侧对称部位的呼吸音是否异常,有无干、湿性罗音。
嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音,在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。
听诊注意有无胸膜摩擦音。
5.肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛：
用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点）,同时询问被检者有无疼痛。
用左手掌平放在左肋脊角处,右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背,询问有无疼痛,即肾区叩击痛。
6．脊柱检查：
请被检者前后左右活动颈部及腰部,观察脊柱的活动度,有无活动受限,检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划,观察划压后皮肤出现的红色充血线,判断脊柱有无侧弯。
检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部,询问有无压痛。
先用间接叩击法,嘱被检者坐正,将左手掌置于被检者头顶部,右手半握拳叩击左手背.观察被检者有无疼痛,疼痛部位多示病变位置。
然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突,询问有无叩击痛。
如有叩痛,则以第7颈椎棘突为骨性标记,计数病变椎体位置。
八.腹部检查：
腹部检查采取视、听、叩、触顺序更好
1.视诊:
嘱被检者取下肢屈曲仰卧位,双上肢置于躯干两侧，充分暴露腹部。
蹲下平视腹部外形是否平坦。
视诊腹部皮肤、呼吸运动是否存在或有无异常,有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。
2.听诊：
右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。
在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。
鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度,可根据专科情况,腹部检查改为视、听、触、叩或视、听、叩、触的顺序进行。
3.叩诊:
①腹部叩诊音分布检查从左下腹开始,以逆时针方向叩诊,以发现有无异常的浊音或实音。
②移动性浊音:
先从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动。
当叩诊音由鼓音变为浊音时,板指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处,听取音调是否变为鼓音。
然后平卧，沿脐水平向右侧方向移动。
当叩诊音由鼓音变为浊音时,板指位置固定,嘱被检者左侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处,听取音调是否变为鼓音。
如出现浊音区随体位移动而变动之现象,为移动性浊音阳性。
③肝区:
用左手掌放在右季肋区,右手握拳由轻到中等力量叩击左手背,询问叩击时有无疼痛。
4.触诊:
①请被检者屈膝并稍分开,以使腹肌松弛.以全手掌放于腹壁上部,感受腹肌紧张度,并使患者适应片刻。
然后轻柔地进行腹部浅触诊,先触诊未诉病痛的部位,一般自左下腹开始滑行触诊,然后沿逆时针方向移动,同时观察被检者的反应及表情。
注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。
用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外l/3交界处的McBurney点,停留片刻后突然将手抬起,以检查有无反跳痛。
②再作深触诊,左手与右手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器,同浅触诊,一般自左下腹开始,按逆时针方向进行。
如果触及肿物或包块,须注意其位置,大小形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。
触诊手法以“平、轻、紧”为宜。
③肝脏触诊：
训练患者作加深的腹式呼吸2－3次。
嘱检查者张口,检查者用左手拇指置于右季肋部,其余四指置于背部,以限制右下胸扩张,增加膈下移的幅度。
右手三指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右髂窝,沿右锁骨中线,患者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向前迎触下移的肝缘。
如此反复进行中,手指逐渐向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。
注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起.如果肋下触及肝脏,必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界,并测量肝脏的上下径,以排除肝脏下移。
然后在前正中线触诊肝脏,一般从脐部开始,自下向上滑行移动,与呼吸运动配合,测量肝缘与剑突根部间的距离。
触及肝脏除测量肝脏的大小外,还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。
肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查,即用手掌压迫右上腹,观察颈静脉,如出现颈静脉怒张更加明显,则为肝颈静脉回流征阳性。
④Murphy氏征检查：
被检者仍取仰卧位,两腿屈起稍分开。
Murphy氏征检查时以左手掌平放于被检者右季肋区下部,以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉。
然后嘱作深吸气,同时注意被检者的面部表情,询问有无疼痛。
因疼痛而突然中止吸气动作,为可Murphy氏征阳性。
⑤脾脏触诊：
左手掌置于被检者左腰部第7－10肋处,.试从后向前托起脾脏,右手掌平放于腹壁,与肋弓大致呈垂直方向
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