体格检查与病史采集.docx

1、体格检查与病史采集病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。一、病史询问前的准备1步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明”等等。2说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。3消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。二、一般项目询问1包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。2病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。三、主诉患者本次就诊的主要

2、原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。1起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。3主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。4病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。5伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,

3、又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。6诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。7病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。六、系统回顾：九个系统1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难

4、、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改

5、变。7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。9免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。七、个人史1. 社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。2. 职业、习惯及嗜好,包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。3.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

6、八、月经史包括月经初潮年龄,月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带,末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。九、婚育史包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。十、家族史l.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。2.有无遗传病及其有关的疾病.3.传染病患病情况.4.家庭成员去世者，询问死因及年龄。体格检查体格检查是医师运用自己的感官,并借助一些简单的工具，了解身体状况,发现患者阳性体征最基本的检查方法。一.检体前的准备1.检查工具的准备：常用的器具有体温表、血压计、听诊

7、器、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔、近视力表、无菌毛巾桶、有菌毛巾桶、污物桶酒、精消毒瓶等。以上物品放在查体车上，推到病人床前。2.检体前的其它准备：病房内查体,病人多取仰卧位。医师步入病房,衣帽整齐,站在病人右侧,向病人问候,并作自我介绍,告之查体注意事项,希望病人予以配合,通过简短的交流,消除其紧张情绪,增强信任感,并了解病人的应答和言语状况。当受检者在场时用消毒毛巾擦手。二.生命体征检查1.测体温:取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,如有汗液则须擦干后测体温,并嘱病人用上臂将体温表夹紧。测腋温10分钟。2.测脉

8、搏:检查脉搏时手指并拢,以示指、中指和环指(即无名指)指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处,至少计数60秒脉搏搏动次数。用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。3.呼吸的测量:测脉搏后,观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,计数30秒。4.测血压： 测血压前必须在安静环境下休息510分钟。 先打开血压计开关,检查水银柱液面是否与O 点平齐。 使病人右上肢裸露,伸直并外展约45o,袖带气囊胶管避开肱动脉,袖带紧贴皮肤缚于上臂,下缘距肘弯横纹上23cm；袖带不宜过紧或过松,一般以能伸进l手指为宜。 在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉,将听诊器膜式体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下。 右手以均匀节奏向气袖内注

9、气,待动脉搏动消失,再升高2030mmHg，然后缓缓放气,使水银柱缓慢下降,以每秒2mm速度为宜。 两眼平视水银柱平面,听到的第一个搏动声为收缩压,水银柱继续下降至声音突然变低沉,直至消失,此时所示压力值为舒张压。 同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。 解下袖带,整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45o,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。5.记录:用清洁毛巾清洁手,取出体温表,观察刻度后甩下水银,将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。三.一般状况的检查1.发育与体型：发育的正常与否,通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的

10、关系来判断。一般判断成人正常发育的指标为:头长为身高的l/7，胸围等于身高的1/2。两上肢展开的长度约等于身高,坐高等于下肢的长度。体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的发育和脂肪及分布的状态等。一般分为无力型、超力型和正力型三型。2.营养：营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。最简便的方法是检查皮下脂肪充实的程度。可分营养良好、中等、不良三个等级。3.意识状态：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。可分为意识清晰和障碍,后者可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。4.面容表情：观察病人的面容表情对诊断某些疾病具有价值,常见典型病容有:急性

11、病容,慢性病容,贫血面容,肝病面容,肾病面容,甲亢面容等。5.体位：指患者身体在卧位时所处的状态,常见有自主体位、被动体位及强迫体位。四.头颅及其器官的检查1.头颅:观察头发、头颅外形。用双手拨开头发,检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。2.眼:观察眉毛分布有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。分别检查左右眼的近视力（用近视力表），眼距视力表33厘米。请受检者向上看,用双手拇指置于下眼睑中部,同时向下牵拉睑边缘,观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。按同样方法检查左下眼睑。嘱被检者眼睛下视,用右手示指和拇指捏住左上眼险中外1/3交界处的边缘,轻轻向前牵拉,然后示指向下压,并与拇指配合,将睑缘向上捻转

12、,翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤,使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑（注：凡人体对称部位的检查,总为先左后右,后不赘述）。检查泪囊，请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眼眶下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上下泪点溢出。检查面神经运动功能（皱额、闭目）。观察眼球的外形有否突出或下陷,双侧瞳孔是否等大等圆。取手电筒,聚光后检查对光反射。手电光由外向内移动,直接照射左瞳孔,并观察瞳孔是否缩小。移开光源后,用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。同法测右侧。检查者伸右臂,竖示指,距受检者眼前约3040cm处。嘱被检者注

13、视手指的移动,并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部,示指按水平向外外上外下水平向内内上内下,共6个方向进行,检查每个方向时均从中位开始,观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。嘱被检者注视1m以外的示指,然后将示指逐渐向鼻梁方向移动至距眼球约510cm处，正常人此时可见两眼球内聚，瞳孔缩小，称为集合反射（辐辏反射）。角膜反射检查时,嘱被检者向对侧上方注视,用棉签毛由眼角外向内,轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。清醒病人可不查角膜反射。3耳：检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧,将左手拇指放在耳屏前向前牵拉,右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉,拇指和示指持手电,观察外耳道的

14、皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。触诊颞颌关节及其运动。分别检查双耳听力（摩擦手指）。4.鼻:观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推,借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸,以判断通气状态。检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压,询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼内眦之间,向后内方按压,询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内毗之间,向后内方按压,询问有无压痛。再将两手下移,拇指置于颧部,同时向后按压,询问有无疼痛,两侧有无差别。5口腔:观察口唇色泽,有无疱疹、口角糜烂等。取

15、手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈,注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“a”音,手持压舌饭的后l/3,在舌前2/3与舌后l/3交界处迅速下压,借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大,则须分度。请被检者伸舌,观察舌体,舌苔和伸舌运动,鼓腮示齿动作。6.三叉神经检查：运动功能：医师将双手置于病人双侧下颌角上面嚼肌隆起处,嘱病人作咀嚼动作,对比双侧嚼肌力强弱的差异。感觉功能：用棉签或针尖轻触（刺）三叉神经分布区域的皮肤,即面部的上、中、下三个部位。用力均匀,询问病人的感觉和痛觉的灵敏度。五.颈部检查1.视诊：

16、解开衣领,充分暴露颈部。观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张,搏动和颈动脉搏动等。观察甲状腺是否突出,是否对称。2.触诊：淋巴结:按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后,乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧,用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原,检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；用双手指在颈前三角区,先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧,检查者左手扶住头部,右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈,用双手指尖,在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部,检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时,应注意部位、大小、数目、

17、硬度、压痛、活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。甲状腺：双手触诊法检查甲状腺,右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚,请受检者作吞咽动作,判断有无肿大或肿块。然后用右手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在右侧气管旁,使甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况,有无肿块和震颤。请被检者吞咽,甲状腺可随吞咽运动上下移动。气管：将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上、将中指置于气管之上,观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。3.听诊：听诊颈部大血管区血管性杂音,如果有甲状腺肿大,则将听诊器放在肿大的甲状腺上,注意有无

18、连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。4检查颈椎屈曲及左右活动情况。检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。六.前、侧胸部检查(取下肢屈曲仰卧位)(一)胸廓、腋窝淋巴结及肺脏检查l.视诊：解开衣服,充分暴露前胸部。视诊皮肤,观察呼吸运动是否均衡、节律是否规整,两侧是否对称；肋间隙宽度,胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸部的前后径与左右径,注意胸廓外形的异常改变,如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常,乳头的位置、大小和对称性,男性有无乳房增生。2.触诊：胸壁及乳房:用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位有无皮下气肿.并询问被检查者有无胸壁压痛。

19、双手按压胸廓两侧,检查胸廊的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部,询问被检查者有无压痛。女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。左乳房检查按顺时针顺序,外上、尾部、外下、内下、内上顺序由浅入深施加压力,旋转滑动触诊,一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度,注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头,则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位,注意有无硬结和分泌物。右侧乳房检查按逆时针方向由外上依次检查。腋窝淋巴结：用右手触诊左侧腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂,屈肘外展抬高约45o,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部,手臂放下靠拢身体,由浅入深滑动触诊。然后依次触诊腋窝前壁、内侧壁、后

20、壁,触诊腋窝前壁时,注意拇指和四指的配合。再翻掌向上,触诊腋窝顶部淋巴结。最后翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。用左手触诊右侧腋窝淋巴结。注意事项同颈部淋巴结的触诊。胸廓扩张度:两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm，然后嘱被检者作深呼吸动作,比较两手的动度是否一致。语音震颤：将双手掌置于被检查者胸部的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换,以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位,比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱。胸膜摩擦感：双手掌置于被检查者胸廓下侧部,嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。3.叩诊：肺上界：即

21、肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法是：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。检查胸部叩诊音分布：以胸骨角为标志,确定肋间隙。板指与肋骨平行,由第一肋间至第四肋间,沿锁骨中线、腋前线、腋中线（三条线叩诊位置分别为4、3、2，双侧共18个点），按由外向内,自上而下,两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音及板指的震动感（叩诊次数2-3下/次,若不清楚,可再重复一次,下同）。肺下界叩诊：按右锁骨中线,左腋中钱,右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸,检查者板指贴于肋间隙,自上而

22、下,由清音叩到浊音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记,数肋间隙并作记录。4.听诊：肺部听诊,按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位(共18个听诊部位)。比较两侧的呼吸音有无异常变化,是否有呼吸音以外的附加音。（干、湿性罗音）,必要时嘱被检者作深吸气动作。语音共振：听诊器体件位置同语音震颤的检查,上、中、下三个部位,从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音,作两侧对比,有无增强或减弱。嘱被检者深吸气,在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。(二)心脏检查1.视诊：检查者下蹲,以切线方向观察心前区是否隆起,观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。2.触诊：先用

23、右手全手掌置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指腹触诊。注意有无心前区的抬举性搏动，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢,用指腹确定心尖搏动的位置、范围,是否弥散,有无抬举性搏动,确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。用手掌在心底部和胸骨左缘第4肋间触诊,注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置,判定收缩期还是舒张期。3.叩诊：先叩左界,从心尖搏动最强点外2-3cm处开始,沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时,翻转板指,在板指中点用标记笔作标记。如此自下至上,叩至第二肋间。叩右界则先沿右锁骨中线,自上而

24、下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。检查完毕用酒精棉签将标记点擦去。4.听诊：先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变,心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘第三肋间)、三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）听诊。注意A2与P2的强度比较,心音分裂与呼吸的关系；如听到杂音,应认真辨别其最响的部位、时期、性质、

25、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘第3、4肋间听诊心包摩擦音。上述心脏听诊，先用模式胸件，再酌情用钟式胸件补充。七.背部检查l视诊：嘱被检者坐起,稍转向检查者,两手抱膝,暴露背部,视诊皮肤，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。2触诊：双拇指在第10肋水平,对称性地把手掌放在背部两侧,两拇指间距约2cm,两手向脊柱方向推挤,使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作,比较两手的动度是否一致。语音震颤：检查者两手掌置肩胛下区对称部位,请被检者发“yi”音,然后两手交换,请被检者以相等强度重复发“yi”音,比较两侧语音震颤是否相等。对称性地把手掌放在背部两侧，检查呼吸时有无胸

26、膜摩擦感。3叩诊：肩胛间区共4个部位,左右腋后线、肩胛线左右上下共8个部位,先左后右、双侧对称。比较叩诊音的分布是否正常。肺下界及肺下界移动度：请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁,检查者握其肘,稍作内收外展动作,另一手触摸肩胛下角,在上臂自然下垂时确定下角位置,通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区,翻转板指。在其中点作一标记。恢复平静呼吸,再嘱其深呼气后屏气,迅速沿左肩肝线自上而下叩出浊音区,翻转板指,再作标记,嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间,用直尺测量两个标记间的距离,即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及

27、深呼气、深呼气末的肺下界,数肋间,测量右肺下界移动范围。作记录。4.听诊：部位与叩诊同,注意双侧对称部位的呼吸音是否异常,有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音,在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。听诊注意有无胸膜摩擦音。5.肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛：用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点）,同时询问被检者有无疼痛。用左手掌平放在左肋脊角处,右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背,询问有无疼痛,即肾区叩击痛。6脊柱检查：请被检者前后左右活动颈部及腰部,观察脊柱的活动度,有无活动受限,检查者用

28、手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划,观察划压后皮肤出现的红色充血线,判断脊柱有无侧弯。检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部,询问有无压痛。先用间接叩击法,嘱被检者坐正,将左手掌置于被检者头顶部,右手半握拳叩击左手背.观察被检者有无疼痛,疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突,询问有无叩击痛。如有叩痛,则以第7颈椎棘突为骨性标记,计数病变椎体位置。八.腹部检查：腹部检查采取视、听、叩、触顺序更好1.视诊:嘱被检者取下肢屈曲仰卧位,双上肢置于躯干两侧，充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是否平坦。视诊腹部皮肤、呼吸运动是否存在或有无异常,有无腹壁静脉曲张、胃肠

29、型或蠕动波等。2.听诊：右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度,可根据专科情况,腹部检查改为视、听、触、叩或视、听、叩、触的顺序进行。3.叩诊:腹部叩诊音分布检查从左下腹开始,以逆时针方向叩诊,以发现有无异常的浊音或实音。移动性浊音:先从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时,板指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处,听取音调是否变为鼓音。然后平卧，沿脐水平向右侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时,板指位置固定,嘱被检者左侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处,听取音调是否变为鼓音。如出现浊音区随体位移

30、动而变动之现象,为移动性浊音阳性。肝区:用左手掌放在右季肋区,右手握拳由轻到中等力量叩击左手背,询问叩击时有无疼痛。4.触诊:请被检者屈膝并稍分开,以使腹肌松弛.以全手掌放于腹壁上部,感受腹肌紧张度,并使患者适应片刻。然后轻柔地进行腹部浅触诊,先触诊未诉病痛的部位,一般自左下腹开始滑行触诊,然后沿逆时针方向移动,同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外l/3交界处的McBurney点,停留片刻后突然将手抬起,以检查有无反跳痛。再作深触诊,左手与右手重叠,以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器,同浅触诊,一般自左

31、下腹开始,按逆时针方向进行。如果触及肿物或包块,须注意其位置,大小形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。触诊手法以“平、轻、紧”为宜。肝脏触诊：训练患者作加深的腹式呼吸23次。嘱检查者张口,检查者用左手拇指置于右季肋部,其余四指置于背部,以限制右下胸扩张,增加膈下移的幅度。右手三指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右髂窝,沿右锁骨中线,患者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中,手指逐渐向肋缘滑行移动,直至触及肝缘或肋缘。注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起.如果肋下触及肝脏,必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界,并测量肝脏的上下径,以排除肝脏下移。然

32、后在前正中线触诊肝脏,一般从脐部开始,自下向上滑行移动,与呼吸运动配合,测量肝缘与剑突根部间的距离。触及肝脏除测量肝脏的大小外,还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查,即用手掌压迫右上腹,观察颈静脉,如出现颈静脉怒张更加明显,则为肝颈静脉回流征阳性。Murphy氏征检查：被检者仍取仰卧位,两腿屈起稍分开。Murphy氏征检查时以左手掌平放于被检者右季肋区下部,以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉。然后嘱作深吸气,同时注意被检者的面部表情,询问有无疼痛。因疼痛而突然中止吸气动作,为可Murphy氏征阳性。脾脏触诊：左手掌置于被检者左腰部第710肋处,.试从后向前托起脾脏,右手掌平放于腹壁,与肋弓大致呈垂直方向