第六单元正常分娩doc.docx
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第六单元正常分娩doc
第六单元 正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。
第一节 决定分娩的三因素
决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。
若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。
产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
（一）子宫收缩力 是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力（简称宫缩）能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。
临产后的正常宫缩具有以下特点。
【助理2004-2-062】—11正常分娩时最主要的产力为（2004）
A子宫收缩力
B.腹肌收缩力
C.膈肌收缩力
D骨骼肌收缩力
E.盆底肌收缩力
答案：
A
1．节律性 临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。
随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。
宫口开全（10cm）之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至1～2分钟。
宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力于临产初期约升高至25～30mmHg（3．3～4．0kPa），于第一产程末可增至40～60mmHg（5．3～8．0kPa），于第二产程期间可高达100～150mmHg（13．3～20．OkPa），而间歇期子宫腔内压力仅为6～12mmHg（0．8～1．6kPa）。
2．对称性和极性 正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。
宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。
3．缩复作用 每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。
（二）腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。
腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。
腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。
腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
（三）肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。
肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。
【执业2000-4-7】3分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是
A子宫平滑肌
B会阴浅横肌
C会阴深横肌
D肛门括约肌
E盆底肛提肌
答案：
E 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
（一）骨产道
1．骨盆入口平面 其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
（1）入口前后径：
也称真结合径。
耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
【助理1999-1-060】—1胎儿能否衔接入盆的关键径线是（1999）
A.坐骨棘间径
B.入口前后径
C.坐骨结节间径
D.入口横径
E.中骨盆前后径
答案：
B
（2）入口横径：
左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为l3cm。
（3）入口斜径：
左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：
右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12．75cm。
2．骨盆最大平面 此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
3．中骨盆平面 即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
（1）中骨盆前后径：
平均值约为11．5cm。
（2）中骨盆横径：
也称坐骨棘间径。
两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
4．骨盆出口平面即骨盆腔的下口。
（1）出口前后径：
耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11．5cm。
（2）出口横径：
也称坐骨结节间径。
两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
（3）出口前矢状径：
平均值为6cm。
（4）出口后矢状径：
骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8．5cm。
若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
5．骨盆轴与骨盆倾斜度
（1）骨盆轴：
连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。
（2）骨盆倾斜度：
一般为60°。
若角度过大，常影响胎头衔接。
【助理2002-2-054】—1成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是（2002）
A.50°
B.55°
C.60°
D.65°
E.70°
答案：
C
（二）软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
1．子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。
临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。
由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。
由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。
2.宫颈的变化
（1）宫颈管消失：
临产前的宫颈管长约2cm，临床产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。
初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。
【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化，正确的是（2006）
A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失
B．初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多
C．经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多
D．前羊水囊形成使宫口不易扩张
E．破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张
答案：
A。
解析：
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。
（2）宫口扩张：
临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。
临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
随着产程进展，宫口开全（10cm）时，妊娠足月的胎头方能通过。
3．骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。
肛提肌使5cm厚的会阴体变成2～4mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。
三、胎儿
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道困难的部分。
（一）胎儿大小
1．胎头颅骨 在临产过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。
2．胎头径线主要有：
①双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9．3cm；②枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为11．3cm；③枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为9．5cm；④枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为13．3cm。
【助理2003-1-185】—7枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）
A.双顶径
B.双颞径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案：
D
【助理2004-4-042】—14．枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2004）
A．双顶径
B．双颞径
C．枕下前囟径
D．枕额径
E．枕颏径
答案：
D
【执业2003-1-172】10枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）
A双顶径
B双颧径
C枕下前囟径
D枕额径
E枕颊径
答案：
D（2003） 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（2006）
A．双顶径
B.双颞径
C．枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案：
D。
解析：
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
（二）胎位头位 是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。
因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。
臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。
横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。
（三）胎儿畸形 胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动．以其最小径线通过产道的全过程。
临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。
经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。
若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。
二、下降
胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。
促使胎头下降的4个因素有：
①宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；②宫缩时子宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩。
胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。
五、仰伸
胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
六、复位及外旋转
胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。
胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。
称为外旋转。
七、胎儿娩出
胎头完成外旋转后。
胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。
【执业2000-4-8】4关于枕先露的分娩机制，正确的是
A胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
B胎头降至骨盆底时开始俯屈
C当胎头在中骨盆开始内旋转
D宫缩和腹压促使胎头仰伸
E分娩过程中胎头呈持续性下降
答案：
B 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
（一）假临产 假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。
（二）胎儿下降感 初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多。
呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
（三）见红 在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。
同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
【执业2000-4-9】5临产开始的标志，错误的是
A规律宫缩
B子宫颈管展平
C宫颈扩张
D见红
E胎先露部下降
答案：
D 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。
三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
（一）第一产程 第一产程又称宫颈扩张期。
从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。
初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。
（二）第二产程 第二产程又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出。
初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。
（三）第三产程 第三产程又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
（一）临床表现
1．规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。
随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。
当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2．宫口扩张 当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。
宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
3．胎头下降程度 定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4．胎膜破裂 胎膜破裂简称破膜。
在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。
宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5．3～8．OkPa）。
当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。
破膜多发生在宫口近开全时。
（二）观察产程进展及处理 目前多采用产程图，使产程进展一目了然。
1．子宫收缩 最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪有外监护与内监护两种类型。
外监护临床上最常用。
2．胎心
（1）用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l～2小时听胎心一次。
进入活跃期后，宫缩频时应每l5～30分钟听胎心一次，每次听诊l分钟。
（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3．宫口扩张及胎头下降 产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。
此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。
活跃期是指宫口扩张3～10cm。
此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。
活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1．5小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
（10～11题共用备选答案）（2004）
A潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D第二产程停滞
E.第二产程延长
【助理2004-2-128】—1028岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4cm，21时30分宫口开大7cm，此时应诊断为
答案：
B
【助理2004-2-129】—1129岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2cm，此时应诊断为
答案：
A
（16～17题共用备选答案）
A．潜伏期延长
B．活跃期延长
C．活跃期停滞
D．第二产程停滞
E．第二产程延长
【助理2006-2-128】—16．28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，2l时宫口开大2cm，应诊断为（2006）
答案：
A
【助理2006-2-129】—17．29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，lO时宫口开大3cm，20时查宫口开大7cm，应诊断为
答案：
B
（8～9题共用备选答案）（2004）
A潜伏期延长
B活跃期延长
C活跃期停滞
D第二产程停滞
E第二产程延长
【执业2004-4-116】828岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4cm，21时30分宫口开大7cm，此时应诊断为
答案：
B（2004）
【执业2004-4-117】929岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2cm，此时应诊断为
答案：
A（2004）
【执业2004-4-041】24初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过（2004）
A4小时
B6小时
C8小时
D10小时
E12小时
答案：
C（2004） 参考答案见《妇产科学》第6版，195页
【执业2006-4-047】．初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过
A．8小时
B．10小时
C．12小时
D．14小时
E．16小时
答案：
E 参考答案见《妇产科学》第6版，195页。
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“一1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。
4．破膜 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。
若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。
若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。
若破膜超过l2小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5．血压 于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0．67～1．38kPa），间歇期恢复原状。
应每隔4～6小时测量一次。
6．饮食 鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。
7．活动与休息 临产后，可在病房内适当活动。
若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时。
应卧床并行左侧卧位。
8．排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。
但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。
【执业2002-4-061】8临产后，肥皂水灌肠可用于（2002）
A胎膜早破
B胎头未衔接
C胎位异常
D初产妇宫口开大3cm
E严重心脏病
答案：
D（2002） 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第75页。
9．肛门检查 临产后，应适时在宫缩时行肛门检查（简称肛查）。
临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。
肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度（其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm），是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
10．阴道检查 应在严密消毒后进行。
阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。
适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
11．其他 外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。
【执业2003-1-439】1124岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至7cm，胎头+1，胎心140次／分。
本例恰当的处置应是（2003）
A严密观察产程进展
B肌注哌替啶（杜冷丁）
C静脉滴注缩宫素
D立即行人工破膜
E立即行剖宫产术
答案：
D（2003）
【执业2005-4-090】13．24岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩7小时。
血压110／70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2800g，枕左前位，胎心良。
肛查宫口开大4cm，S=0。
本例正确处置应是
A．不需干涉产程进展
B．人工破膜
C．静脉缓注25％硫酸镁16ml
D．静脉滴注缩宫素
E．静脉推注地西泮10mg
答案：
A
【助理2002-2-121】—625岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩7小时，血压110／70mmHg，骨盆外测量未见异常，预测胎儿体重为2650g，枕左前位，胎心140次／分，肛查宫口开大3cm，S=0。
本例正确的处置应是（2002）
A.不予干涉，观察产程进展
B.静脉滴注缩宫素
C.静脉推注地西泮（安定）
D.静脉滴注10％葡萄糖液内加维生素C
E.人工破膜
答案：
A
【执业2006-4-091】．26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。
血压l10／70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。
肛查宫口开大3cm，S=0。
正确处置应是
A．不需干涉产程进展
B．静脉推注地西泮10mg
C．静脉缓注25％硫酸镁16ml
D．静脉滴注缩宫素
E．行人工破膜
答案：
A
【执业2006-4-132】25岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩4小时，枕左前位，估计胎儿体重3000g，胎心140次／分。
阴道检查：
宫口开大3cm，未破膜，S+l，骨盆外测量未见异常。
此时恰当处理应是
A．哌替啶肌内注射
B．人工破膜
C．等待自然分娩
D．静脉滴注缩宫素
E．行剖宫产术
答案：
C 参考答案见《妇产科学》第6版，194页。
【执业2006-4-133】．若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，
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