药事督导表.docx

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药事督导表

新泰市第二人民医院督导检查表（药事组）

科室：

参加人员：

日期：

年月日

检查内容

存在问题

原因分析

整改措施

整改效果评价

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

4、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1.2

对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

4.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

8.正确执行核对程序≥95%。

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物。

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

5.落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

6..抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

7.医院信息系统支持抗菌药物管理。

4.5.2.4

规范使用与管理肠道外营养疗法。

（可选）

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。

2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。

3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。

4.持续改进措施有效。

5.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

4.5.2.5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。

2.有评价用药情况的记录。

3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。

5.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。

4.10.3.1

根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。

1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3.落实药物不良反应监测报告制度。

4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

6.中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

4.14.5.1

抗菌药物临床应用管理责任制。

（★）

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

3.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

4.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

5.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

6.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5.7

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

（★）

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。

2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

4.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

5.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

6.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

7.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。