医院医疗核心制.docx

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医院医疗核心制

医院医疗核心制度

前言

为进一步规范医务人员的医疗行加强全院各科室医疗质量管理，提高医疗护理核心制度的执行力，确保医疗安全，降低医疗风险，特编印该医疗护理核心制度汇编，希望全体医护技人员认真学习，并在工作中严格遵守执行。

医务处

2011年

一、首诊负责制度

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，及时转至其他科室治疗。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。

被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

一、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师每周查房1～2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管患者每日至少查房2次。

二、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房的内容

（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

（二）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

（三）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

五、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

六、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

七、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。

通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

三、分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作，包括

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化;

（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应;

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

（四）提供康复和健康指导。

五、分级护理原则

（一）特级护理

1、具备以下情况的患者，可以确定为特级护理

（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者;

（2）重症监护患者;

（3）各种复杂或者大手术后的患者;

（4）严重外伤和大面积烧伤的患者;

（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者;

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者;

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、护理包括以下要点

（1）严密观察病情变化和生命体征，检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压;

（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药;

（3）准确测量24小时出入量;

（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施;

（5）保持患者的舒适和功能体位;

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1、具备以下情况的患者，可以确定为一级护理

（1）病情趋向稳定的重症患者;

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

（3）生活完全不能自理的患者;

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理包括以下要点

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化;

（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药;

（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施;

（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（三）二级护理

1、具备以下情况的患者，可以确定为二级护理

（1）病情稳定，仍需卧床的患者;

（2）生活部分自理的患者;

（3）行动不便的老年患者。

2、护理包括以下要点

（1）每2~3小时巡视患者，观察患者病情变化;

（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药;

（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施;

（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（四）三级护理

1、具备以下情况的患者，可以确定为三级护理

（1）生活完全自理，病情稳定的患者;

（2）生活完全自理，处于康复期的患者。

2、护理包括以下要点

（1）每3~4小时巡视患者，观察患者病情变化;

（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药;

（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

四、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例入院七天内未明确诊断、或病情严重治疗上三天效果不佳等均应组织讨论。

病例讨论可以一科举行，也可以多科联合举行。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，必要时医务处安排人员参加。

三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，事先发给与会者，做好发言准备。

四、病例讨论会，经治医师负责介绍病情，与会者认真讨论，并提出诊疗意见。

五、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括讨论日期、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

五、会诊制度

一、凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持挂号单和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

病房会诊分普通会诊、当日会诊及急会诊。

普通会诊应在48小时内完成，当日会诊应在申请会诊日完成，急会诊应在10分钟内到达。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的实验室及器械检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护工送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师以上人员或指定医师据在规定时间内完成会诊及会诊记录。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊断并提出具体意见，供申请会诊科室参考。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

三、急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。

四、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

六、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

八、门诊间会诊由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。

九、护理会诊本专科不能解决的护理问题，需其他或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24~48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。

六、急危重患者抢救及报告制度

一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。

四、科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。

六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

七、术前讨论制度

一、对甲、乙类手术或重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任或病区负责人主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者心理情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应邀请麻醉科及有关科室人员参加，并做好充分的术前准备。

八、死亡病例讨论制度

一、死亡病历，各科应在死亡后1周内召开讨论会特殊病历应及时讨论;尸检病历，待病理报告后即时进行。

二、死亡病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

三、讨论由科主任主持，医护相关人员参加;必要时，医务处派人参加。

四、讨论会内容围绕对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训进行。

五、讨论情况由经治医师及时记入病历，并经主持人审签。

同时由指定人员将死亡讨论内容记入死亡记录本中。

九、查对制度

一、临床科室

（一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行三查七对摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的姓名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

（一）择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

（二）每例手术患者佩戴腕带，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

（三）建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

（四）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

（五）实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

（六）实施手术安全核查内容及流程

1、麻醉实施前由麻醉医师按《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2、手术开始前由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

3、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

4、三方核对人确认后签字。

当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

（七）手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（八）确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱;在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

（九）临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

（十）医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。

（十一）《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。

三、药房

（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、输血科

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。

（三）血袋包装核查血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。

五、检验科

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（四）发报告时，查对单位。

七、医学影像科

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

（四）发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时查对科别、病房。

十一、其他科室

应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十二、建立使用腕带作为识别标志的制度。

（一）对无法有效沟通的患者应当使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴腕带作为标识。

（二）腕带填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需时同样需要经2人核对。

十、病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写基本规范

（一）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应当签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历书写的基本要求

1、要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明初诊字样。

3、每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写的基本要求

1、住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

3、住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

4、若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

5、再次入院者应当写再次入院病历。

6、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

7、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间;病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

8、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。

请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

9、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

10、凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

11、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

12、各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

13、出院总结和死亡记录应当在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（由条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

14、死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应当做详细记录。

（五）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（六）对医院自