压疮管理制度.docx
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压疮管理制度
压疮管理制度
一、压疮管理组织架构
1、一级管理—护理部负责对全院的压疮监控、会诊、指导及管理。
2、二级管理—病区护士长，负责对本病区压疮患者的监控和管理。
3、病区管理组织：
（1）护士长：
负责对本病区压疮的监控、会诊、指导及管理。
（2）责任护士：
负责对所管理病床压疮患者的监控和管理，必要时报告上级老师。
二、压疮风险评估与报告制度
1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。
2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录单中，病区护士长在24小时内报告护理部。
3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接，记录并双方签字确认。
接收科室在《已患者压疮评估与护理措施表》上进行再评估，并详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。
4、新入院患者压疮评估要求：
对于以下新入院患者，护士需及时
使用Braden（压疮危险因素评估表）进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防：
（1）年龄：
〉60岁。
连续卧床时间〉3天，且需要他人协助翻身
的患者；
（2）营养不良的患者：
血清蛋白v30g/L;
（3）意识障碍的患者；
（4）大便或小便失禁的患者；
（5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者；
（6）有发生压疮危险的其他特殊患者。
5、住院患者压疮易患者及压疮加重（院内、院外）评估要求：
根据患者病情，护士用Braden《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并作好相关记录。
（1）评分15-18分，提示轻度危险，评分为13-14分，提示中度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，即时上报护士长。
根据病情变化对病人再评估。
评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，对有争议、疑难以及特殊病例，可请相关人员会诊。
符合“难免压疮”申报的基本条件者，科室可根据患者病情申报“难免压疮”。
（3）评分w9分提示极度危险，与家属沟通签字，病区护士长于
24小时内报护理部主任。
（4）凡Braden压疮危险因素评估得分w12分者每周再评估，病情变化者随时评估，13-18分者根据病情再评估，病人转科时需再评分确认。
三、难免压疮申报管理制度
1、申报条件申报难免压疮患者需同时满足必备条件和2项以上的其它条件。
必备条件为：
（1）Braden评分w12分；
（2）各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、尽力衰竭。
循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。
其它条件：
患者年龄》60岁，血清蛋白v30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。
2、申报程序申报难免压疮时，科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报
表》，并于24小时内上报护理部
3、跟踪处理对认定为难免压疮的病例，科室进行动态评估，必要时再请会诊指导。
在患者出院/死亡时，与压疮有关的表格由科室单独保存存档。
四、压疮管理要求
1、患者Braden评分w18分者床这标识“防压疮”，警示患者有发生压疮的危险；
2、压疮评分总分v12分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。
3、住院期间发生的难免压疮，科室应立即电话报告护士长及护理部主任，同时应填写《已患压疮评估与护理措施表》；住院期间发生的非难免压疮，科室应立即报告护士长及护理部主任，同进填写《已患压疮评估与护理措施表》及《护理不良事件报告表》，并且科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。
4、隐瞒不报者的管理：
对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按医院相关规定考核。
5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写《已患压疮评估与护理措施表》并上报护理部。
同时制定科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。
并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。
五、压疮护理质量管理
1、及时评估与预报；
2、预防措施及时正确；
3、与患者/家属沟通良好；
4、对有争议、疑难特殊病例以及压疮极易发生的患者进行会诊。
Braden评分表
分项
评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应
（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。
2非常受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。
3轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4没有改变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度
1持久潮湿
由于岀汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。
2非常潮湿
皮肤经常但不总是处于潮湿状态。
床单每天至少换一次。
3偶尔潮湿
每天大概需要额外换一次床单。
4很少潮湿
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力躯体活动的能力
1卧床不起限制在床上。
2局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。
3轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养平常的食物摄入模式
1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。
每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天
2可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。
偶尔能摄入规定食物量。
或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。
每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。
或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。
不需其他补充食物。
摩擦和剪切
力
1已成为问题
移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。
需要大
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。
在
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。
在床上和椅子上总是保持良
力帮助下重新摆体位。
痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
好的位置
BradenScale:
15〜18低危；13〜14中危；10〜12分高危；<9分极高；当BradenScale<12分时需上报。
威远县第三人民医院
压疮危险因素评估表
科室：
床号：
姓名：
住院号：
入院日期：
年龄：
性别：
诊断：
病人状态：
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年（>65岁□其他
项目
评分
评估时间
评估时间
评估时间
评估时间
评估时间
评估时间
感觉
完全受限
1
非常受限
2
轻度受限
3
没有改变
4
潮湿
持久潮湿
1
非常潮湿
2
偶尔潮湿
3
很少潮湿
4
活动
卧床不起
1
局限于椅
2
偶尔步行
3
经常布行
4
活动能力
完全不能
1
严重受限
2
轻度受限
3
不受限
4
营养
非常差
1
可能不足
2
适当
3
良好
4
摩擦和剪切力
有明显问题
1
有潜在问题
2
无明显问题
3
无任何问题
4
最后得分
责任护士签名
护士长签名
家属确认签名
注：
1、评分15-18分，提示轻度危险；2、评分13-14分，提示中度危险；3、评分10-12分，提示高度危险;
4、评分W9分时，提示极度危险；5、当班护士及时完成评估记录；W12分每周评估一次，病情变化时随时评
估；13-18分者根据病情再评估。
6、w9分24小时内上报护理部。
动态观察表:
日期
Braden评分
皮肤情况
护理措施
效果
签名
有效
无效
记录：
1、护理措施记录A翻身B压疮贴膜C气垫床D局部软垫E水袋f涂抹外用药
D其他方法
2、危险发生部位：
a枕部左b枕部右c耳后左d耳后右e左肩胛f右肩胛g
左肘部h右肘部i脊柱j骶尾部k左外踝I右外踝m左膝部n右膝部o左足跟p右足跟q肛周r腹股沟s会阴t其他
威远县第三人民医院
难免压疮申报表
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号:
诊断：
申报人:
主要病情：
目前皮肤情况:
难免压疮申报理由:
1.必备条件
②Braden评分：
分。
2.其他条件
□高龄（＞70岁）（是口否口）
□血清蛋白＜30g/L（是口否口）
□极度消瘦（是□否口）
□高度水肿（是口否口）
□大小便失禁（是□否口）□合作性（是□否口）
□其他:
当前护理措施:
□正确使用预防压疮的护理用具：
□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它:
□保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□定时翻身Q2H避免局部受压。
□加强全身营养。
□严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□其他：
皮肤情况有无告知家属：
申报日期：
护士长签名：
上级主管部门意见：
符合难免性压疮申报的条件（是□否口）
签名日期
压疮转归情况：
发生压疮（是口否口），如选择“是”，请描述压疮发生时间，部位，大小,程度
发生时间：
发生部位：
压疮面积：
压疮程度：
主管护士：
护士长：
日期：
备注：
难免压疮申报条件：
必备条件+其他条件2项或2项以上
此表一式二份，填写完成后，必须在24小时内报护理部，一份科室存档。
威远县第三人民医院
已患压疮评估与护理措施表
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
登记号：
入院日期：
填表日期：
诊断：
压疮部位
压疮范围
（长cmx宽cm
压疮分级
再评估日期：
再评估日期：
I
n
m
IV
可疑深
部组织
损伤期
不能
分期
压疮动态/转归
压疮动态/转归
治
愈
好
转
未
愈
加
重
新
增
痊
愈
好
转
未
愈
加
重
新
增
底尾椎骨处
坐骨处
股骨粗隆处（□左口
右）
跟骨处（□左□右）
足处（□左□右）
肩胛骨处（□左口
右）
枕骨处
其他部位：
其他部位：
护理
措施
正确使用预防压疮的护理用具：
翻身枕、气垫床、压疮贴等。
□
保持床单平整干燥/无渣屑。
□
保持皮肤清洁与干燥。
□
护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□
定时翻身，避免局部持续受压。
□
加强全身营养。
□
严格执行交接班制度，每班评估，
□
必要时作好记录。
□
其他
□
皮肤情况已告知，病人/家属签名：
使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签
字：
负责护士签字
（注：
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