儿科学笔记慢性阻塞性肺疾病(COPD).ppt

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慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）（COPD）东南大学中大医院呼吸科赵云峰东南大学中大医院呼吸科赵云峰CompanyLogo【定义定义】是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

主要累计呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

主要累计肺部，可以引起肺外各器官的损害肺部，可以引起肺外各器官的损害与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关与慢性支气管炎、肺气肿关系密切与慢性支气管炎、肺气肿关系密切当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并不能完全可逆时，才能诊断为并不能完全可逆时，才能诊断为COPDCOPD2CompanyLogov慢性支气管炎：

慢性支气管炎：

指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症v阻塞性肺气肿：

阻塞性肺气肿：

由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化化3CompanyLogo流行病学流行病学vCOPDCOPD目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因的第44位，世界银行世位，世界银行世界卫生组织公布，至界卫生组织公布，至20202020年年COPDCOPD将位居世界疾病将位居世界疾病经济负担的第经济负担的第55位位v我国我国77个地区个地区2024520245成年人群进行调查，成年人群进行调查，COPDCOPD患病患病率占率占4040岁以上人群的岁以上人群的8.28.2v20012001年年44月美国国立心、肺、血液研究所月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）（NHLBI）和和WHOWHO共同发表了共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GGloballnitiativeforChronicloballnitiativeforChronicOObstructivebstructiveLLungungDDiseaseisease，GOLDGOLD）4CompanyLogo【病因和发病机制病因和发病机制】吸烟5CompanyLogo【病因和发病机制病因和发病机制】职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染病毒病毒:

流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌细菌:

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡6CompanyLogo蛋白水解酶及其抑制因子的失衡学说蛋白水解酶及其抑制因子的失衡学说:

蛋白水解酶蛋白水解酶11-AT-AT7CompanyLogo【病因和发病机制病因和发病机制】v氧化应激：

超氧阴离子、氧化应激：

超氧阴离子、HH22OO22、NONO等等氧化物破坏蛋白质、脂质、核酸，导致细胞功能障碍氧化物破坏蛋白质、脂质、核酸，导致细胞功能障碍或死亡，破坏细胞外基质或死亡，破坏细胞外基质引起蛋白酶引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡促进炎症反应促进炎症反应v炎症机制：

气道、肺实质、肺血管的慢性炎症机制：

气道、肺实质、肺血管的慢性炎症炎症中性粒细胞的活化和聚集中性粒细胞的活化和聚集v其他其他8CompanyLogo【病理改变】vCOPDCOPD病理改变主要表现为慢性支气管炎和病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变阻塞性肺气肿的病理改变气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑气道阻塞气道阻塞肺过度膨胀、弹性减退肺过度膨胀、弹性减退9CompanyLogo10CompanyLogo阻塞性肺气肿小叶中央型小叶中央型-最常见最常见全小叶型全小叶型混合型混合型11CompanyLogo小叶中央型小叶中央型小叶中央型小叶中央型:

由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端的二级呼由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端的二级呼由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端的二级呼由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，远端的二级呼吸性细支气管囊状扩张吸性细支气管囊状扩张吸性细支气管囊状扩张吸性细支气管囊状扩张特点：

特点：

囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区12CompanyLogo全小叶型全小叶型全小叶型全小叶型:

呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张呼吸性细支气管狭窄，引起肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张特点特点特点特点:

气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内13CompanyLogo混合型:

两型同时存在14CompanyLogo病理生理病理生理肺通气功能障碍肺通气功能障碍通气与血流比例失调通气与血流比例失调换气功能发生障碍换气功能发生障碍缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭15CompanyLogo【临床表现临床表现】v症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰白色黏液痰、浆液性泡沫痰白色黏液痰、浆液性泡沫痰感染时：

脓痰感染时：

脓痰气短、呼吸困难气短、呼吸困难:

COPD:

COPD典型症状典型症状劳力性劳力性静息性静息性急性加重时，胸闷气急加重急性加重时，胸闷气急加重16CompanyLogo【临床表现临床表现】v体征体征早期不明显早期不明显肺气肿体征肺气肿体征视诊视诊:

桶状胸、呼吸浅快桶状胸、呼吸浅快触诊触诊:

触觉语颤减弱触觉语颤减弱叩诊叩诊:

过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降听诊听诊:

双肺呼吸音减弱、呼气延长、干湿啰音双肺呼吸音减弱、呼气延长、干湿啰音17CompanyLogoCOPDCOPD病程分期病程分期v急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状v稳定期稳定期患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微轻微18CompanyLogo【实验室和其他检查实验室和其他检查】v动脉血气分析动脉血气分析早期无变化早期无变化晚期晚期PaOPaO22下降，下降，PaCOPaCO22增加增加v血液：

部分患者白细胞、中性粒细胞百分比血液：

部分患者白细胞、中性粒细胞百分比增高增高v痰液：

大量中性粒细胞痰液：

大量中性粒细胞培养可见致病菌培养可见致病菌19CompanyLogoXX线检查线检查双肺透亮度增加、外周肺纹理稀少、双肺透亮度增加、外周肺纹理稀少、膈肌下降、心脏呈悬垂位膈肌下降、心脏呈悬垂位20CompanyLogo胸部胸部CTCT检查检查21CompanyLogo肺功能检查肺功能检查v第第11秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEVFEV11/FVC/FVC）：

）：

评价气流受限评价气流受限v第第11秒用力呼气容积占预计值百分比（秒用力呼气容积占预计值百分比（FEVFEV11%预计值）预计值）：

评价评价CPODCPOD严重程度严重程度v吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVFEV11/FVC70%/FVC70%FEVFEV1180%80%预计值预计值可确定为不完全可逆的气流受限可确定为不完全可逆的气流受限22CompanyLogo用力肺活量用力肺活量（FVC）83%96%99%23CompanyLogo慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的分级慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的分级（吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后）级别级别特征特征II级级（轻度轻度）FEVFEV11FVC70FVC70，FEVFEV118080预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰级级（中度中度）FEVFEV11FVC70FVC70，5050FEVFEV118080预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰级级（重度重度）FEVFEV11FVC70FVC70，3030FEVFEV115050预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰IV（IV（极重度极重度）FEVFEV11FVC70FVC70，FEVFEV113030预计值或预计值或FEVFEV115050预计值，预计值，并伴有慢性呼吸衰竭并伴有慢性呼吸衰竭24CompanyLogo【诊断】v根据病史、肺气肿体征、胸部根据病史、肺气肿体征、胸部XX线表现、肺线表现、肺功能变化功能变化v不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必诊断的必备条件备条件25CompanyLogo鉴别诊断鉴别诊断v支气管哮喘支气管哮喘v支气管扩张支气管扩张v肺结核肺结核v肺癌肺癌26CompanyLogo并并发发症症v慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaOPaO2260mmHg50mmHg50mmHgv自发性气胸自发性气胸突然出现呼吸困难突然出现呼吸困难胸痛胸痛发绀发绀鼓音、呼吸音减弱或消失鼓音、呼吸音减弱或消失v慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病27CompanyLogoCOPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗v低流量吸氧低流量吸氧使使PaOPaO2260mmHg60mmHg，SaOSaO2290%90%v扩张支气管药物扩张支气管药物抗胆碱能药物：

溴化异丙托品（爱全乐）抗胆碱能药物：

溴化异丙托品（爱全乐）22受体激动剂：

沙丁胺醇（喘乐宁、万托林）受体激动剂：

沙丁胺醇（喘乐宁、万托林）茶碱类药物：

氨茶碱茶碱类药物：

氨茶碱v祛痰药：

盐酸氨溴索祛痰药：

盐酸氨溴索v合理使用抗生素合理使用抗生素开始时可经验性地选用抗生素（开始时可经验性地选用抗生素（内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、大环内内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹喏酮类），然后根据痰培养及药结果调整药物酯类或喹喏酮类），然后根据痰培养及药结果调整药物v糖皮质激素糖皮质激素短期应用强的松短期应用强的松30-40mg/d30-40mg/d（5-75-7天）天）甲强龙：

甲强龙：

40-80mg/d40-80mg/d（5-75-7天）天）v机械通气：

无创、有创机械通气：

无创、有创v补充液体及电解质补充液体及电解质28CompanyLogoCOPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗v戒烟、避免有害戒烟、避免有害气体的吸入气体的吸入v呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼v手术治疗手术治疗肺减容手术v长期家庭氧疗长期家庭氧疗29CompanyLogo长期家庭氧疗长期家庭氧疗vPaOPaO2255mmHg（1mmHg=0.133kPa）55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或动脉血氧饱和或动脉血氧饱和度度（SaO（SaO22）88）88，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症vPaOPaO2255-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO22895555）v每日氧疗