儿科学-新生儿缺血缺氧性.ppt

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LOGO新生儿缺血缺氧性新生儿缺血缺氧性脑病脑病河南大学淮河临床学院河南大学淮河临床学院儿科儿科新生儿缺血缺氧性脑病新生儿缺血缺氧性脑病yporicyporic-ischemicencephalopathy-ischemicencephalopathy（HIE）HIE）是指各种围生期窒息引起的部分是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿和或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿和新生儿脑损伤。

新生儿脑损伤。

是引起新生儿急性死亡和慢性神经是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

系统损伤的主要原因之一。

淮河临床学院围生期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因出生后心、肺部疾患及严重贫血出生后心、肺部疾患及严重贫血病因病因缺氧是核心缺氧是核心淮河临床学院脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发发病病机机制制淮河临床学院缺氧时血流动力学改变缺氧时血流动力学改变非重要器官血供减少非重要器官血供减少保证心脑血液供应保证心脑血液供应血液出现代偿性重新分配血液出现代偿性重新分配部分型或慢性缺血缺氧部分型或慢性缺血缺氧淮河临床学院缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（的边缘带（矢状旁区矢状旁区及其下白质及其下白质）受损）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流干、小脑血流脑血流改变脑血流改变淮河临床学院大脑大动脉分布大脑大动脉分布淮河临床学院缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤官不发生缺血损伤淮河临床学院脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑脑血管自主调节功能障碍血管自主调节功能障碍血压高血压高血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤淮河临床学院选择性易损区（选择性易损区（selectivevulnerability）足月儿足月儿早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区淮河临床学院矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解淮河临床学院缺氧时脑的能量代谢缺氧时脑的能量代谢脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的量的50%50%，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄糖产生糖产生3838分子分子ATP,ATP,无氧酵解时无氧酵解时11分子葡萄糖产分子葡萄糖产生生22分子分子ATP,ATP,及大量的乳酸和及大量的乳酸和COCO2,2,最终因能量衰最终因能量衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应.淮河临床学院脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性淮河临床学院细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑水水肿肿淮河临床学院Ca2+通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCa2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏淮河临床学院ATPADPAMP腺苷腺苷次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2-淮河临床学院Na+、CaCa2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性淮河临床学院病理学改变病理学改变病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度,严重程度和持续时间严重程度和持续时间.HIBD.HIBD有四种类型有四种类型11两侧大脑半球损伤两侧大脑半球损伤22基底节基底节,丘脑和脑干损伤丘脑和脑干损伤（足月儿多见足月儿多见）33脑室周围白质软化脑室周围白质软化44脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下/脑室内出血脑室内出血（早产儿多见早产儿多见）淮河临床学院取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿足月儿v脑水肿脑水肿早期早期主要的病理改变主要的病理改变v选择性神经元死亡及脑梗塞选择性神经元死亡及脑梗塞大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球后期后期软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成v脑出血脑出血脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血病理学改变病理学改变淮河临床学院早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）淮河临床学院脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）淮河临床学院临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重轻、中、重三度三度淮河临床学院意识意识过度兴奋过度兴奋嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝昏迷昏迷肌张力肌张力正常正常减低减低松软松软原始反射原始反射拥抱反射拥抱反射稍活跃稍活跃减弱减弱消失消失吸吮反射吸吮反射正常正常减弱减弱消失消失惊厥惊厥可有肌震挛可有肌震挛常有常有频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭无无有有明显明显瞳孔改变瞳孔改变扩大扩大缩小缩小不对称不对称反射迟钝反射迟钝前囟张力前囟张力正常正常正常或稍饱满正常或稍饱满饱满紧张饱满紧张脑电图脑电图正常正常低电压，可有痫样放电低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位病程及预后病程及预后兴奋症状在兴奋症状在72小小症状在多在症状在多在2周消失，周消失，病死率高，数天或数周死病死率高，数天或数周死时内消失，时内消失，预后好。

预后好。

可能有后遗症可能有后遗症。

亡存活者亡存活者症症状可状可持续持续数数。

周，周，多有后遗症多有后遗症分度分度轻度轻度中度中度重度重度HIE临床分度临床分度淮河临床学院正常新生儿正常新生儿淮河临床学院窒息新生儿窒息新生儿淮河临床学院窒息新生儿窒息新生儿淮河临床学院辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶vB超超vCT扫描扫描v核磁共振核磁共振v脑电图脑电图淮河临床学院血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB）正常值正常值10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（NSE）（NSE）正常值正常值606080mmHg80mmHgPaCOPaCO22和和和和pHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaO22过高或过高或过高或过高或PaCOPaCO22过低过低过低过低支持治疗支持治疗淮河临床学院维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺25/（kgmin）可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺淮河临床学院维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟668mg8mg（kgkgmin）监测血糖，维持血糖在监测血糖，维持血糖在监测血糖，维持血糖在监测血糖，维持血糖在4.164.164.164.165.55mmol/L5.55mmol/L根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率淮河临床学院控制惊厥控制惊厥苯苯巴比妥巴比妥首选首选负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg苯苯妥英钠妥英钠肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用每次每次0.10.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注水合氯醛水合氯醛50mg/kg灌肠灌肠淮河临床学院治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米每次每次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇每次每次0.250.5g/kg，静注静注每每46小时小时1次，连用次，连用35日日一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素淮河临床学院亚低温治疗亚低温治疗疗效已经肯定疗效已经肯定发病发病66小时内开始治疗，持续小时内开始治疗，持续48487722小小时时。

淮河临床学院预后和预防预后和预防预后预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过持续时间超过1周，血清周，血清CPK-BB和脑电和脑电图持续异常者图持续异常者预后预后差差幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症癫痫等后遗症淮河临床学院积极推广新法复苏，防止围生期窒息积极推广新法复苏，防止围生期窒息预防预防淮河临床学院思考题思考题v新生儿缺血缺氧性脑病的病因核心是什么新生儿缺血缺氧性脑病的病因核心是什么v新生儿缺血缺