评审标准细则解读戴晓娜12月21日_精品文档.ppt

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卫生部生部医医管司管司三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准细则细则部分要点解读部分要点解读浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜戴晓娜标准分布标准分布名称章节标准条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性16314第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716327第五章护理管理与质量持续改进15302第六章医院管理111606合计66734248第七章第七章日常日常统计学学评价指价指标卫生部生部医医管司管司评估结果表达评估结果表达优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准评估结果表达标准评估结果表达卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司追踪追踪检查法法检查方法检查方法1逐逐项核核查2文文档档审查3数数据分析据分析4人人员访谈56明明查与与暗暗访新的关注点新的关注点医院系统管理和整体服务水平，重管理医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件软件”科室质量管理的作用科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制持续质量改进的机制卫生部生部医医管司管司追踪访查要点内容追踪访查要点内容追踪方法学介绍追踪访查内容与案例卫生部生部医医管司管司追踪方法学介绍追踪方法学介绍Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI评审过程以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评估医疗机构对评审标准的遵从性卫生部生部医医管司管司个案追踪个案追踪个案追踪（追踪医个案追踪（追踪医疗服服务提供提供过程）程）卫生部生部医医管司管司患者个案追踪地图患者个案追踪地图2.急急诊室：

分室：

分诊入院入院与与再再住住院院给药程序，尤其高程序，尤其高风险药物物1.最新的病人最新的病人状状态用用药药程序程序更改更改处处方方营养养、跌倒、皮、跌倒、皮肤肤、疼痛、疼痛评估估与与控制控制病人病人卫卫教教出院准出院准备备康康复复能力能力训练3.放射影像部放射影像部门患者身患者身份份核核实患者患者状况状况及危象及危象5.ICU各各单位之位之沟沟通通入住入住评评估估再入住再入住评估估用用药药安全安全变更更处方治方治疗程序程序重要重要设备维护与与警示警示病危告知、同意病危告知、同意卫卫教教、感控、感控6.药药房房高高风险药物，整物，整个个配配药程序程序卫教教、患者、患者参与参与回收回收药药物物药物不良反物不良反应报告告用用药评估指估指导用用药药咨咨询询TPN无菌操作无菌操作7.物理及其物理及其它它治治疗室室交接交接程序程序治治疗评估、再估、再评估估目目标、设定定-短、中短、中长病人目病人目标疼痛疼痛评估估与与相相关关文件文件出院准出院准备、训练患者信息聚焦范患者信息聚焦范围症状：

肺部湿症状：

肺部湿罗音、活音、活动耐力下降耐力下降,疲乏疲乏病史病史:

充血性心衰充血性心衰,冠状冠状动脉疾病脉疾病,心心脏导管插入管插入术,支架置入支架置入收治科室收治科室:

急急诊室室,ICU4.检验部部门血液血液检查、检测资料收集、料收集、趋势生化生化检查、档档案案结果的果的报告告卫生部生部医医管司管司系统追踪系统追踪系系统追踪（追踪系追踪（追踪系统要素）要素）卫生部生部医医管司管司系统追踪系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程考察在这些领域中医院管理的整个过程如药物管理的系统追踪：

特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等卫生部生部医医管司管司追踪方法学的在地化应用追踪方法学的在地化应用其他考察患者服其他考察患者服务质量水平的量水平的标准准三三级综合合医医院院评审标准准JCIJCI评审标准准卫生部生部医医管司管司追踪方法学的目标追踪方法学的目标评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境卫生部生部医医管司管司追踪过程追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部生部医医管司管司追踪访查工具追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表卫生部生部医医管司管司追踪主线及要点追踪主线及要点重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估（优先级）与其它部门（ICU）沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例

（一）急性心肌梗死追踪实例

（一）急性心肌梗死卫生部生部医医管司管司追踪实例

（二）质量数据应用追踪实例

（二）质量数据应用质量质量与安全与安全管理组织管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组卫生部生部医医管司管司计划计划制度制度规范规范培训培训指标指标检查检查改进改进对科室科室质量与安全量与安全进行定期行定期检查，并，并召开会召开会议，提出改，提出改进措施措施对本科室本科室质量与安量与安全指全指标进行行资料收料收集和分析集和分析能能够运用运用质量管理量管理方法与工具方法与工具进行持行持续质量改量改进科室质量科室质量科室质量科室质量与安全管与安全管与安全管与安全管理小组理小组理小组理小组-制定制定质量管理量管理计划划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守格遵守临床床诊疗指南和技指南和技术操作操作规范范组织科室人科室人员参加参加质量与安全培量与安全培训卫生部生部医医管司管司医院质量数据库医院质量数据库重点重点疾病疾病手手术治治疗临床临床路径路径与单与单病种病种医院医院感染感染患者患者安全安全各各专科指科指标卫生部生部医医管司管司住院科室住院科室住院重点疾病的总例数、死住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数住院、非预期手术例数患者安全类指标患者安全类指标单病种质量监测指标单病种质量监测指标合理用药监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率甲级病历率平均住院日平均住院日手术科室手术科室科室质量监控指标科室质量监控指标住院重点手术总例数、死亡例住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手数、术后非计划重返、再次手术例数术例数手术后并发症例数手术后并发症例数手术后感染例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理单病种过程（核心）质量管理的病种的病种卫生部生部医医管司管司麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛管理麻醉麻醉与疼痛与疼痛质质量数据量数据库库（6项指指标）急急诊抢救成功率、救成功率、绿色通色通道道处理理时间等（等（7）重症医学科重症医学科重返、感染、管道脱重返、感染、管道脱出等（出等（9）中医与康复中医与康复质量与安全指量与安全指标（5）精神科精神科约束、隔离、束、隔离、联合用合用药等（等（5）药事管理事管理药品品质控、高危控、高危药物、物、特殊特殊药物、急救物、急救药物、物、处方方审核等核等临床床检验室内室内质控、室控、室间质控、控、POCT等等病理病理切片切片质量、量、诊断断质量等量等影像影像诊断断质量等量等输血血合理用血、自体合理用血、自体输血、血、血液血液储存、存、查对、不、不良反良反应等等介入介入感控、血管造影并感控、血管造影并发症、症、术后随后随访等等血液血液净化化维持性血透指持性血透指标、并并发症指症指标等等临床床营养养营养养风险筛查、营养养咨咨询、治、治疗膳食等膳食等医用氧医用氧舱氧氧浓度控制、度控制、应急急预案等案等其他其他诊疗核心制度落核心制度落实等等科室质量监控指标科室质量监控指标卫生部生部医医管司管司质量控制量控制质量量计划划质量改量改进朱朱兰大大师质量管理三部曲量管理三部曲卫生部生部医医管司管司质量改进质量改进质量指标数据验证改进成效质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈卫生部生部医医管司管司质量管理七工具质量管理七工具传统七工具七工具鱼骨骨图检查表表排列排列图散点散点图趋势图控制控制图分分层法法新的七工具新的七工具关关联图矩矩阵图亲和和图树图矩矩阵数据分析法数据分析法过程决策程序程决策程序图箭箭头图卫生部生部医医管司管司药物管理追踪药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪高危药物人员访谈制度与流程、管理、改进数据与资料查核药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论A/B/C/DA/B/C/D追踪追踪实例（三）例（三）药物管理物管理卫生部生部医医管司管司病房病房用用药历史清史清单用用药记录药物宣教物宣教知情同意知情同意自自备药管理管理用用药知知识与食物的相互作用与食物的相互作用试验药品品医嘱医嘱显示及示及传递超量警示系超量警示系统药物相互作用物相互作用过敏史敏史药物物储存存发药核核对药物不良反物不良反应急救急救药品可及性品可及性退退药程序程序病病历电子子病病历患者患者护士士站站卫生部生部医医管司管司药房药房药师资格格用用药目目录库存短缺存短缺/紧急用急用药流程流程环境境流程流程废弃物弃物/过期期/污染染药品管制品管制标识、登、登记相似相似药品品感控、防盗感控、防盗特殊特殊药物物审方方病区病区备用用药药品召回品召回药物不良反物不良反应管理管理文件文件药物物储存存制制剂配配药指指导监管管卫生部生部医医管司管司药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药剂、医、医疗、护理、理、质管、医管、医务、后勤、后勤等相关人等相关人员准确性、及准确性、及时性性转运安全性运安全性不良反不良反应处理理新增新增药品反品反应药品受品受损或失窃或失窃用用药目目录药品使用品使用明确目明确目标支持改支持改进结果果发布布制定流程制定流程人人员构成构成审批批监控控组织改改进卫生部生部医医管司管司药物管理药物管理选择采采购储存存医嘱医嘱配配药发送送给药监测事件事件报告告数据分析数据分析改改进培培训信息系信息系统患者参与患者参与卫生部生部医医管司管司追踪实例（四）感控追踪追踪实例（四）感控追踪重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心卫生部生部医医管司管司感控追踪感控追踪感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动的必要行动卫生部生部医医管司管司追踪焦点追踪焦点手卫生手卫生（依从性、正确率依从性、正确率）院感委员会计划的执行院感委员会计划的执行感染监测指标体系感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序消毒与隔离程序应急程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理抗菌药物与耐药警示管理人员培训人员培训卫生部生部医医管司管司感控追踪感控追踪入院前：

病人免疫系统和感染