中毒型菌痢--四川大学华西二院.ppt

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中毒型菌痢中毒型菌痢四川大学华西二院儿科四川大学华西二院儿科概述概述细菌性痢疾是痢痢疾疾杆杆菌菌引起的肠道传染病，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。

常年散发，夏秋多见。

w菌痢分型：

急性急性2个月迁延型持续有轻重不等的痢疾症状。

隐匿型一年内有痢疾史，临床无症状，结肠镜检异常，大便培养可阳性急性发作型中毒型菌痢（毒痢）中毒型菌痢（毒痢）（bacillarydysentery,toxictype）临床特点临床特点：

27岁体健小儿。

发病急、高热、抽搐，很快出现呼吸循环衰竭。

早期消化道症状轻或无。

24小时内多有腹泻，解黏液脓血便。

一、病原一、病原病原分型病原分型痢疾杆菌痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌），有菌毛而无鞭毛的短小G-杆菌。

按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。

A群志贺氏痢疾杆菌B群福氏痢疾杆菌C群鲍氏痢疾杆菌D群宋内氏痢疾杆菌毒素毒素内毒素各群痢疾杆菌均可产生导致机体出现全身毒血症表现外毒素与局部侵袭力有关外毒素的作用细胞毒性可使肠黏膜细胞坏死；神经毒性产生神经系统表现；肠毒性导致肠液分泌增多外毒素的产生各群痢疾杆菌均可产生A群菌产生外毒素能力最强生存能力生存能力w耐寒冷和潮湿，不耐干和热w生存时间：

冰冻数周1年泥土12个月水奶23周水果12周粪便数时数日煮沸立即死亡二二、发病机理、发病机理w中毒型菌痢的发病机理尚未阐明，可能是特异性体质特异性体质的儿童对内毒素内毒素的异常强烈反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍急性微循环障碍乃至DIC为基础的临床病理生理异常。

在不同患者微循环障碍突出表现在某些部位，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。

菌痢发病机理示意图菌痢发病机理示意图痢痢疾疾杆杆菌菌胃胃胃功能健全吞入菌少细菌灭活、排出体外（多数）肠肠道道肠IgA正常菌群正常细菌被排出体外吸附于肠粘膜IgA菌群失调粘膜坏死脱落普通型菌痢普通型菌痢毒素体液因子特异体质中毒型菌痢中毒型菌痢（微循环障碍）毒素吸收生产繁殖产生毒素三、三、临床表现临床表现潜伏期潜伏期：

一般12日（2小时7日）临床表现临床表现临床特点临床特点：

多见27岁，健壮儿童。

大多发病急，病情发展快。

常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥。

w早期消化道症状轻或无，常易误诊w肛试子或生理盐水灌肛，可发现肠炎改变w一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便w出现呼吸和/或循环衰竭临床表现临床表现w临床分型临床分型休克型（循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型1休克型（循环衰竭型）休克型（循环衰竭型）休克休克各种原因引起的有效循环血量急剧减少，并导致急性全身性微循环障碍，使维持生命的重要器官供血不足，而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。

意识障碍意识障碍：

烦躁不安，表情淡漠，昏迷皮肤黏膜皮肤黏膜：

面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹四肢四肢：

手足湿冷，毛细血管再充盈时间延长脉搏：

脉搏：

细数血压：

血压：

早期正常或略低，晚期明显下降尿量：

尿量：

减少呼吸：

呼吸：

增快脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）w颅内高压的表现颅内高压的表现w主要症状主要症状呼吸改变：

节律不整，时快时慢高血压：

视神经乳头水肿瞳孔改变：

增大或缩小，或两侧不等大前囟：

紧张或隆起w次要症状次要症状昏迷惊厥头痛呕吐甘露醇治疗有效、混合型w具以上两型表现w病情较重、病死率高。

体格检查神经系统检查w脑膜刺激征（-）w脑型患儿可有病理反射亢进、肌张力增高等表现；颅内高压表现。

四、实验检查四、实验检查血象检查血象检查常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血。

大便检查大便检查大便外观、镜检大便外观、镜检：

病初无腹泻：

灌肛，大便沉渣镜检提示肠炎改变。

出现腹泻时：

初可为稀水便，以后为粘液脓血便。

镜检：

较多红白细胞、查见脓球巨噬细胞大便培养大便培养多次送检培养有痢疾杆菌痢疾杆菌生长，是菌痢确诊依据。

提高阳性率阳性率应注意以下几点：

早期新鲜脓血粘液便不含尿液标本不宜太少治疗前采便其他其他免疫荧光抗体免疫荧光抗体：

快速、简便、经济，有助早期诊断大便抗原成份复杂，易有假阳性。

核酸检查：

核酸检查：

用于治疗后查死菌DNA培养阴性病人。

五五、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断w流流行行病病学学：

夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。

w年龄体质年龄体质：

多见2-7岁，体质较好。

临床特点临床特点发病急，发热伴中毒症状或反复惊厥。

w消化道症状早期轻或无，后出现腹泻、痢疾样大便。

w大便镜检较多红白细胞，查见脓细胞、吞噬细胞。

w早期出现呼吸、循环衰竭。

w大便培养痢疾杆菌生长（阴性不能排除）鉴别诊断鉴别诊断乙型脑炎乙型脑炎相相似似点点：

夏季、幼童突然高热、昏迷、抽搐，易误诊毒痢脑型。

不同点：

不同点：

进展相对较慢无循环衰竭表现脑膜刺激征阳性脑脊液异常大便检查无异常鉴别诊断鉴别诊断败血症：

败血症：

定义指病原菌侵入血循环，在其中大量繁殖并产生毒素而引起的一系列临床症状：

如高热、中毒症状、惊厥、感染性休克鉴别点原发化脓性感染灶血培养阳性大便检查阴性鉴别诊断鉴别诊断高热惊厥：

高热惊厥：

抽搐时伴有高热抽搐次数较少抽搐后一般情况好鉴别诊断鉴别诊断重重症症肺肺炎炎：

指有严重的呼吸困难或合并有其他系统如消化系统、循环系统、神经系统表现的肺炎。

合并神经系统表现者易误诊毒痢脑型相相似似点点：

发热、中毒症状、惊厥、呼吸困难，脑膜刺激征（-）不同点不同点：

周围性呼吸困难肺部体征、X片检查异常大便检查正常六、六、治疗治疗w治疗原则治疗原则：

1、隔离护理。

2、加强抗菌治疗。

3、降温止痉。

4、激素的应用。

5、防治脑水肿、呼衰。

6、防治循环衰竭。

隔离、护理隔离、护理：

w消化道隔离w卧室安静、空气流通w防止褥疮w保持呼吸道通畅w注意水电解质平衡，营养补充w酌情专人守护或心电监护，密切观察病情抗菌治疗抗菌治疗使用药物使用药物：

早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。

停药指征停药指征：

体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。

疗程不少于一周。

降温止惊：

w降温：

可用药物、物理降温，酌情使用亚冬眠疗法w止惊：

安定0.30.5mg/kg/次或鲁米那1520mg/kg/次（负荷量），iv，810mg/kg/次（维持量）,qd水合氯醛0.40.6ml/kg/次，保留灌肠。

激素应用w肾上腺皮质激素的作用：

非特异性抗炎作用，能抑制可溶性炎症介质的合成稳定溶酶体膜，保护细胞功能使局部血管扩张，改善血流灌注提高机体对毒素的耐受性可减少血脑屏障通透性及渗出w目前主张大剂量、短疗程（2448h）应用w常用氢化可的松2550mg/kg/d,或地塞米松23mg/kg/d5防治脑水肿减轻脑水肿减轻脑水肿20%甘露醇：

3-5ml/kg/次，46h/次，快滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿加用激素。

皮质激素：

可常规使用，一般用地塞米松w改善脑循环改善脑循环：

抗胆碱能药抗胆碱能药：

解除气管痉挛、抑制腺体分泌，兴奋呼吸中枢，解除血管痉挛、改善脑循环。

常用山莨菪碱（654-2）0.2-0.4mg/kg/次。

6防治呼吸衰竭w脱水疗法脱水疗法w呼吸管理呼吸管理w畅通气道和改善通气：

畅通气道和改善通气：

吸痰，翻身拍背吸痰，翻身拍背给氧给氧呼吸中枢兴奋剂呼吸中枢兴奋剂呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气防治循环衰竭a.扩容：

扩容：

1020ml/kg（总量不超过400ml）,2:

1等张含钠液，3060min内快速静滴，补液原则：

先快后慢、先盐后糖、先胶后晶、液量酌情。

b纠正酸中毒纠正酸中毒c血管活性药血管活性药使用条件：

充分扩容、纠酸后，心衰、呼衰处理后。

使用目的：

使淤积在血管床的血液回流，起到活跃和改善微循环作用。

应小剂量、短时用，收缩、扩张血管药联合用d皮质激素皮质激素大剂量、短疗程休克表现为主用氢可，脑病症状突出选地米。