卵巢囊肿病历模板全套病程.docx

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卵巢囊肿病历模板全套病程

入院记录门诊号：

无医疗保险号：

无住院号：

2012294科别：

妇科病房：

7房床号：

2床第1次入院妇科科住院病历（第1次）过敏史：

无姓名：

王x性别：

女年龄：

29岁籍贯：

河南省xx市职业：

职工婚配：

离异民族：

汉族入院日期：

2012-11-1509：

50邮编：

471000病史采取日期：

2012-11-1510：

10现在住址：

洛阳市安乐镇x村病史叙述者：

患者本人联系人姓名：

卢xx与病人关系：

母女可靠程度：

可靠联系地址：

同上电话：

13xxxx93270主诉：

B超发现附件包块6年。

现病史平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜：

患者色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。

患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。

每年定期复查彩超，呈渐进性增大。

今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。

患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝：

炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：

出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。

否认冶游史。

婚育史、月经史：

24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。

12岁4-7/30-372012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

家族史：

父母体检。

一弟体健。

否认有相关家族遗传病史。

体格检查T：

36.9℃P：

72次/分R：

19次/分Bp：

104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻内无异常分泌物。

口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状

腺无肿大。

双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。

心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。

右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双肾区及输尿管走向无叩击痛。

妇科情况见专科检查。

脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查外阴：

发育正常，已婚未产式；阴道：

畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：

常大，光滑；宫体：

前位，右偏，常大，无压痛；附件：

右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。

辅助检查9122012-11-15血常规：

WBC：

5.3×10/LHb:

108g/L,RBC:

4.47×10/L,N%:

64.6%,L%:

31.8%.2012-11-15彩超提示：

于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。

右侧附件区混合性包块，结合临床。

初步诊断：

右侧附件包块性质待定：

1）卵巢囊肿？

2）畸胎瘤？

主治医师：

副主任医师：

首次病程记录2012-11-1510：

10患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:

50步行入院。

平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色患者正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。

患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。

每年定期复查彩超，呈渐进性增大。

今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。

患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

否防接种随社会进行。

入院查体：

T：

36.9℃P：

72次/分R：

19次/分Bp：

104/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正。

眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻内无异常分泌物。

口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。

心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双肾区及输尿管走向无叩击痛。

脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。

生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已婚未产式；阴道：

畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：

常大，光滑；宫体：

前位，右偏，常大，无压痛；附件：

右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。

辅助检查：

彩超提示：

于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。

提示：

右侧附件区混合性包块。

入院诊断：

右侧附件包块性质待查：

1）卵巢囊肿？

2）畸胎瘤?

诊断依据：

1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。

2、查体：

外阴：

发育正常，已婚未产式；阴道：

畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：

常大，光滑；宫体：

前位，右偏，常大，无压痛；附件：

右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。

3.彩超提示：

于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。

提示：

右侧附件区混合性包块。

鉴别诊断：

1.输卵管卵巢囊肿：

为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。

两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。

2.子宫肌瘤：

浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。

肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。

B型超声检查可协助鉴别。

3.卵巢恶性肿瘤：

病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。

诊疗计划:

1、完善相关检查2、择期手术。

主治医师：

2012-11-169：

00李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。

查体：

T：

36.5°C，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已婚未产式；阴道：

畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：

常大，光滑；宫体：

前位，右偏，常大，无压痛；附件：

右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。

李纯洁副主任医师指示：

根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：

1.右附件包块：

1）卵巢囊肿？

2畸胎瘤？

附件包块大小符合手术指征。

各项辅助检查示：

血常规：

WBC：

5.3×91210/LHb:

108g/L,RBC:

4.47×10/L,N%:

64.6%,L%:

31.8%.。

尿常规回示：

隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。

患者尿常规回示：

隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。

无明显手术禁忌，拟定于明日10：

00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理解并签字。

积极术前准备。

李纯洁副主任医师指示已执行。

副主任医师：

主治医师：

2012-11-169：

30术前小结姓名：

王琳性别：

女年龄：

29岁病历摘要：

以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。

入院查体：

T：

36.9℃P：

72次/分R：

19次/分Bp：

104/70mmHg，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已婚未产式；阴道：

畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：

常大，光滑；宫体：

前位，右偏，常大，无压痛；附件：

右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。

辅助检查：

彩超提示：

于右侧附件区见大小约65mm×43mm混合性包块，形态欠规则。

提示：

右侧附件区混合性包块。

术前诊断：

1、右附件包块1）卵巢囊肿？

2）畸胎瘤？

手术指征：

符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。

拟行手术方式和名称：

经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：

气管插管全麻术中注意事项：

1、避免邻近脏器损伤。

2、止血彻底。

主治医师：

2012-11-1114：

00术后首次病程记录患者于今日11:

00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。

术中探查：

后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。

左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。

宫颈III°糜烂。

行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：

1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III°。

术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。

主治医师：

2012-11-1211：

00李xx副主任医师查房记录术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。

查体：

T36.8°C，P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg。

心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。

李纯洁副主任指示：

患者术后出现腹胀，与未排气有关。

嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。

给予四磨汤20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。

今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。

给予拔除尿管及换药对症处理。

停用心电监护及吸氧。

李纯洁副主任指示已执行。

副主任医师：

主治医师：

2012-11-139：

00李xx副主任医师查房记录术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。

肛门已排气。

查体：

T36.2°C，P68次/分，R18次/分,Bp100/60mmHg。

.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结。

李纯洁副主任医师查房后指示：

患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。

副主任医师：

主治医师：

2012-10-289：

00术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。

查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。

腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。

复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。

为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。

患者已可正常饮食，液体减量。

主治医师：

2012-10-3010：

00李xx副主任医师查房记录术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。

查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛。

腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。

李xx副主任医师查房后指示：

今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院。

副主任医师：

主治医师：

出院记录姓名：

杜xx性别：

女年龄：

25岁住院号：

2012264入院日期：

2012-10-23出院日期：

2012-10-30共住院：

7天入院情况：

以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院。

入院查体：

T：

36.5℃P：

84次/分R：

19次/分Bp：

110/85mmHg.心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块。

妇科检查：

外阴：

发育正常，已产式；阴道：

畅，容二指，分泌物较多，色灰白；宫颈：

肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂Ⅱ度；宫体：

前位，常大，无压痛，活动；附件：

右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。

辅助检查：

彩超提示：

右侧附件区见大小约40mm×52mm无回声，形态尚规则，内透声清。

子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。

宫颈前后径36mm，内可见一个小囊回声，最大直径约6mm。

宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。

入院诊断：

1、右卵巢囊肿2、慢性盆腔炎3、慢性宫颈炎诊疗经过：

患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于2012-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术。

手术顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗。

术后病检：

1、（左输卵管）泡状附件2、（右卵巢）单纯囊肿3、慢性宫颈炎。

出院情况：

患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，可以出院。

出院诊断：

1、右侧卵巢囊肿2、左侧输卵管多发系膜囊肿3、慢性宫颈炎。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养；2、禁房事、盆浴1个月；3、1月后复查。

主治医师：