关于418承包商备案事故和529触电事故的情况通报.docx

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关于418承包商备案事故和529触电事故的情况通报

长岭分公司“4.18”承包商备案事故

（一）事故经过：

2014年3月18日，长岭分公司开始停工大检修。

根据长岭分公司的安排，将炼油二部280万吨/年催化装置换热器检修项目整体承包给岳阳通达建筑安装工程XXX负责，通达建筑安装工程XXX在未告知长岭分公司的情况下，擅自将该项目分包给了舒克志包工队。

2014年4月18日上午8:

00时，舒克志安排安装换热器E213-B芯子和E213-A、E213-C小浮头及水箱的工作，具体由现场负责人邓康生安排人员实施。

邓康生安排孙纲要、孙玉霞、杨太平三人上午拧紧换热器E213-A水箱的螺栓。

13:

10，邓康生安排以上三人安装换热器E213-A小浮头，并交代一同作业的方金波指导三人工作。

13:

25，孙纲要、孙玉霞、杨太平三人用倒链起吊小浮头，在吊离地面30cm时，正在旁边检修换热器E213-C的方金波发现三人吊装小浮头时存在两个问题：

一是所选钢丝绳偏细，二是钢丝绳在小浮头上系挂位置不合适，故要求立即更换钢丝绳并重新设置小浮头上的吊点。

14:

35，杨太平等三人根据方金波的要求松下倒链，将已起吊的小浮头竖直放置在地面的地沟边缘。

随后，杨太平抽掉两根插在小浮头螺栓孔中用于兜挂钢丝绳的螺杆，并更换了钢丝绳。

14:

45，杨太平正将一根准备用来系挂钢丝绳的螺杆插入小浮头螺栓眼中时，小浮头突然发生倾斜，倒向杨太平站立的一侧，杨太平躲闪不及，胸部被挤压在小浮头和身后放置的大浮头之间。

邓康生取扳手回来时正好发现事故，立即呼喊人员到事故现场推动大、小浮头将人救出，检修现场医护人员随即进行现场抢救。

10分钟后，120救护车到达现场并将伤者送到长炼职工医院抢救。

15点24分，杨太平经抢救无效死亡。

作业现场示意图

（二）事故原因

1、直接原因

（1）现场施工人员检修换热器技能差，安全意识淡薄，未对换热器头盖回装作业进行危害识别，施工作业人员站立位置不当。

（2）换热器小浮头放置在地沟边缘，放置不稳而发生倾倒，造成作业人员挤压死亡。

2、间接原因

（1）施工作业人员安全意识和自我保护意识差。

事故现场3名作业人员均为附近的村民，缺乏从事换热器检维修的技能，缺乏风险识别能力。

（2）承包商岳阳长岭炼化通达建筑安装工程XXX对分包商资质审核、施工作业人员能力审核把关不严，安排与作业能力不匹配的人员从事检修作业，对作业现场监管不力。

（3）承包商岳阳通达建筑安装工程XXX违反长岭分公司《承包商管理规定》、《关于大检修改造相关工作安排的通知》等相关要求，擅自将炼油二部280万吨/年催化装置换热器检修项目分包给了舒克志包工队（该包工队于2013年曾经挂靠通达公司的中石化工建设XXX湖南分公司，2014年未签订任何协议）。

（4）门禁管理不严，作业人员随意变更作业场所。

孙纲要借用其堂弟入厂证进厂作业；孙玉霞则是冒充他人参加了入场教育考试，并伪造入厂证入厂作业，在换热器现场作业长达7天，每天均顺利从门禁系统出入。

死者杨太平是通过长岭分公司承包商兴长防腐XXX办理的安全教育证和入厂证，4月18日事发当天才到舒克志包工队进行换热器检修作业。

（5）长岭分公司承包商主管部门管理存在漏洞，对分包商管理没有做到有效监管，发生事故的舒克志包工队缺乏相应资质，长岭分公司没有及时发现和制止。

（三）事故教训及防范措施

1、进一步强化承包商管理，举一反三，杜绝同类事故的发生。

按照集团公司党组《关于深刻吸取“11.22”事故教训，全面开展从严管理年活动的决定》（中国石化党组〔2014〕48号）以及集团公司《安全监管系统强化从严管理的措施意见》（中国石化安综【2014】3号）的要求，结合长岭分公司安全监管实际，进一步强化承包商管理。

对承包商实行强势管理、属地管理，严格承包商资质审查、过程监管、绩效考核和退出机制。

对承包商实施规范化管理，推行现场施工模块，将近几年在项目建设和检维修实践中取得较好效果的机具设备安全色标管理、现场HSE监护管理、施工作业看板及“五板一图”等管理方法，固化成现场施工标准模块推广应用，全面提升作业现场规范化程度。

对承包商实施统一管理，将承包商纳入甲方HSE管理体系，统一标准，统一管理。

2、加强直接作业环节的风险控制。

施工单位在作业前对作业的实施过程和作业所处的环境进行充分的危害因素分析，制定有效的风险控制措施。

监管单位在作业实施前对作业风险控制措施的落实情况及其有效性进行确认，并在作业过程中加强监管。

3、加强技术服务分包商现场作业安全管理。

专业技术服务分包商由于其工作专业化、隐蔽化、人员变动频繁等特点，部分技术服务单位只是进行短期、间断性现场作业，全过程监管难度大。

项目管理单位应关注专业化技术服务单位的现场作业安全管理，采取针对性的措施，督促专业分包商加强自身安全管理，增加安全投入，严格执行中国石化安全管理规定，以避免类似事故再次发生。

4、加强工程承包管理，严格市场准入，落实现场监管责任。

根据“谁主管、谁负责”和“属地管理”的原则，规范和加强承包商的HSE管理，包括对承包商人员能力的确认，入厂安全教育培训。

不得将项目发包给不具备安全生产条件的单位和个人，严禁安排未经安全培训合格的人员作业；加强承包商作业现场的检查监督，现场施工违章控制，严格考核机制,明确管理职责。

长岭分公司“5.29”人身触电事故情况

（一）事故经过

2014年5月28日，长岭分公司热电作业部电气车间主盘岗位运行人员检查发现主6KVⅡ段母差保护装置报“接地告警”故障，电气车间设备员邓凯到现场，发现主6KVⅡ段母线电压存在较大不平衡，随后将此事告诉车间主任李新和付主任刘勇。

经车间商讨，怀疑主6KVⅡ段母线电压不平衡，是由于炼油一部1#催化1#主风机配出回路引起，为了证实判断，电气车间向生技科提出申请，由热电作业部调度下指令，主盘岗位操作人员按照操作票将1#催化1#主风机由工作段倒至备用段运行；倒闸完成后，主6KVⅡ段母线电压不平衡度大大降低，主6KVⅡ段母差保护装置恢复正常，但6KVⅠ段母线电压却出现了较大不平衡。

车间设备员邓凯向车间主任、副主任反应了这个情况，电气车间决定，拆除主6KVⅠ、Ⅱ段母线PT间隔A相上的并联电容器（此电容器已失去作用），以降低母线电压的不平衡度。

5月28日，电气车间工艺员邓超向热电作业部生技科申报设备停电，征得同意后，计划于5月29日开始工作。

5月29日上午，主6KVⅡ段母线PT停电，设备员邓凯开工作票，由工作负责人刘晋荣带领工作班成员进行电容器拆除工作，上午完成后恢复PT送电。

下午，主6KVⅠ段母线PT停电，设备员邓凯开工作票，由工作负责人彭海燕带领工作班成员到现场进行工作。

5月29日14:

10时，电气车间设备员邓凯签发《发电厂（变电所）第一种工作票》，电气车间主盘岗位谭国辉、罗振按照作业票要求，现场落实6项安全措施后，通知电气车间检修班班长彭海燕到主盘拿《发电厂（变电所）第一种工作票》，14:

45时左右，彭海燕带领刘晋荣、杨世清、陈伟到长炼Ⅰ站主6KVⅠ段母线电压互感器A相上的电容器拆除作业；电容器顶端上方约0.5米有6KV联络线母排，母排带电。

15:

00时左右，彭海燕在给电容器中性点母排比对位置过程中，头部距上方主6KV联络线母排过近，产生感应电流，电击受伤，现场作业人员立即对其进行人工呼吸，并送长炼医院抢救，经抢救无效死亡。

图1：

事故现场图片

6KV带电母排

电容器

50cm

图2：

作业人员位置图

（二）事故原因

1、直接原因：

主6KV联络线母排带电，与作业点安全距离不够，没有采取防护措施，彭海燕在作业过程中，头部感应上方主6KV联络线母排，受电击伤抢救无效死亡。

2、间接原因：

（1）作业人员没有识别出作业点上方主6KV联络线母排带电的安全风险，没有采取安全防范措施。

（2）车间管理人员违反《电气车间安全规程》6.5.2中的规定：

部分停电的工作，安全距离（0.7米/6KV）以内的未停电设备，应装设临时遮拦的要求布置落实安全措施。

（3）作业人员违反《电气车间安全规程》5.4.3中的规定：

工作负责人在部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方能参加工作。

（4）热电作业部及电气车间在主6KVⅠ段母线电压互感器A相上的电容器拆除作业不重视，没有采取有效管理措施。

（5）热电作业部及电气车间对员工的安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄。

（6）热电作业部及电气车间管理不到位，对制度执行情况监督检查不力。

（三）事故教训及防范措施

1、严格落实电气作业过程危害识别和风险辨识，严格落实电气作业的“三三二五”制度。

2、公司于5月31日召开安委会扩大会议，部署开展全公司的安全生产大整顿，进一步落实从严管理年活动的各项要求，尽快扭转安全生产被动局面。

组织全体干部员工学习事故教训，举一反三，查找隐患，及时整改，杜绝同类事故的发生。

3、强化全员安全教育培训，提高安全意识。

员工安全教育培训、班组安全活动要做到切实可行、追求实效，确保不流于形式、落到实处。

从培训计划、培训过程、培训教材、培训效果等方面，认真梳理培训教育各方面问题，制定切实有效措施，确保干部员工责任意识、操作技能和安全意识得到根本提升。

4、吸取事故教训，深挖思想根源。

从管理的理念、方式方法、团队实际管理能力、安全管理体系实际运转质量、操作员安全意识、责任意识和素质能力等多方面、多层次开展深挖思想根源，吸取事故教训活动。

5、严格落实从严管理年活动的要求。

一是从严管理从我做起。

进一步强化“领导的位子就是责任”的理念，从公司领导班子开始，以最严格的要求落实责任、严明纪律。

按照“谁主管、谁负责”、“谁的区域、谁负责”“谁发包、谁负责”的要求，从公司领导班子成员开始，逐级落实安全责任制。

二是从严管理从抓执行力开始。

严格按照从严管理的要求，从制度执行开始，认真梳理问题，全面实行领导干部失职约谈制度，主要领导近期对公司二级单位领导进行一次约谈，指出工作中存在的问题，着力解决执行力问题。

三是从严管理从抓具体工作开始。

要求各部门制定工作计划，具体列明从严管理管什么，用什么样的形式和方式来管理。

针对当前形势，从“三基”工作开始，具体到安全活动、预案演练、隐患排查、生产操作等工作明确从严管理的具体措施。

通过具体工作的从严管理，深刻吸取事故教训，举一反三，全方位、全过程排查安全风险，整改安全隐患，防止事故再次发生。

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