二级民族医医院评审标准版.docx

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二级民族医医院评审标准版

二级民族医医院评审标准（2020年版）

第一部分少数民族医药服务功能

第一章发挥少数民族医药特色优势的措施

一、医院坚持以少数民族医药为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展少数民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设

一、人员配备合理，符合国家有关规定。

二、有少数民族医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展少数民族医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范,体现少数民族医药理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,民族医优势病种以民族医治疗为主。

五、积极采用少数民族医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强少数民族医药康复能力建设，提供有少数民族医药特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、加强少数民族医药特色传统诊疗器具及设备的挖掘整理与规范应用。

九、积极开展少数民族医药综合治疗，广泛、合理应用民族医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构民族药制剂；民族药使

用达到要求。

第四章重点专科建设

一、地市级以上民族医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥少数民族医药特色优势及提高临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的少数民族医药特色优势。

三、中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范，体现少数民族医药理念和思维，民族医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，民族医优势病种以民族医治疗为主。

充分利用民族医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展民族医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用专科民族医技术和现代医疗技术，研制和使用专科民族药制剂。

第五章民族药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用民族药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的民族药。

二、民族药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院民族药饮片（含原料药、卡擦药等）管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强民族药处方管理，建立民族药处方点评制度，并落实。

五、加强医疗机构民族药制剂管理。

六、积极开展个体化特色民族药服务，挖掘整理特色民族药疗法和传统民族药加工方法，并推广使用。

七、开展民族药临床药学服务，促进安全与合理用药。

第六章民族医护理

一、护理管理组织体系健全，护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强护理队伍建设，民族医护理人员配置合理。

三、积极开展少数民族医药特色护理，提供具有少数民族医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用民族医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展民族医护理质量评价，并持续改进。

第七章文化建设

一、医院重视少数民族医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现少数民族医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含少数民族医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展民族医医院环境形象体系建设。

第八章“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展少数民族医药健康宣教,为下级医院提供技术指导。

第二部分综合服务功能

第一章基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥60张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合所在省（区）《二级民族医医院基本标准》或符合《二级中医医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥少数民族医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）少数民族医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的民族医临床教学和实习，承担

本地区以全科医生为重点的民族医医师培养任务。

（三）开展少数民族医药继续教育和师承教育工作，有具体

规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与少数民族医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、建立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。

医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。

科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。

不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。

手术医师对授权知晓率100%。