膝关节后内侧结构损伤早期修复疗效观察.docx

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膝关节后内侧结构损伤早期修复疗效观察

膝关节后内侧结构损伤早期修复疗效观察

作者：

刘宪民，刘松波，张志富，周大鹏，韩文锋　张敬东，祖启明

【摘要】[目的]探讨膝关节后内侧结构损伤（内侧副韧带MCL，后斜韧带POL）的手术治疗效果。

[方法]2002年1月～2007年10月共治疗14例后内侧结构损伤中12例合并ACL断裂，2例合并PCL断裂。

后内侧结构损伤分型：

Ⅰ型：

8例，后内侧结构于股骨止点撕裂，带小片骨块，0.8～1.0cm。

Ⅱ型：

2例，后内侧结构于股骨止点撕裂，无骨块。

Ⅲ型：

2例，后内侧结构于体部断裂。

Ⅳ型2例，后内侧结构于胫骨止点撕裂。

后内侧结构损伤修复：

8例采用星状钢板螺钉，4例采用GⅡ锚钉（2例固定于股骨内上髁，2例固定于胫骨内侧止点）。

关节镜下交叉韧带重建：

8例ACL断裂采用自体半腱肌、股薄肌重建ACL（tranfix）术式，2例ACL断裂采用骨-髌腱-骨术式，2例ACL于胫骨止点撕脱关节镜下复位空心钉固定，2例PCL断裂采用一端带骨块异体跟腱重建PCL。

[结果]本组14例中2例随访4个月后失访，平均随访12个月（6～18个月），交叉韧带损伤重建后评分（Lysholm）74～94分（平均81.2分），术前50～60分（平均56.7分）。

后内侧结构修复后10例膝伸屈范围正常，2例伸直受限5°。

外翻应力试验于0°位，9例正常，2例+，1例++。

[结论]膝后内侧结构损伤积极外科治疗可以收到较好的手术效果，恢复膝关节内后侧稳定性。

【关键词】交叉韧带;膝后内侧结构;修复;重建

　　Abstract：

[Objective]Todiscussthepostoperativeeffectoftheposteromedialstructureinjury（medialcollateralligament,MCL,posteriorobliqueligament,POL）oftheknee.[Method]FourteencasesofcomplexposteromedialstructureinjuryweretreatedfromJanuary2002toOctober2007,twelveofwhichcombinedwithACLinjuryandtwocombinedwithPCLinjury.Classificationofposteromedialstructureinjury:

typeⅠ,8cases,rupturedfromthefemurwithsmallbonefragment;typeⅡ,2cases,rupturedfromthefemurwithoutbonefragment;typeⅢ,2cases,thestructureweretornfromthebodyarea,andtypeⅣ,2cases,rupturedfromthetibia.Theinjurywererepairedbydifferenttechniquesaccordingtotheclassification.Eightcasesappliedstarshapedsteelplate,fourwithGⅡanchorscrews（2attachedtothefemurand2tothetibiaadhesionrespectively）,and2caseswithendtoendsuture.TherupturedACLandPCLwerereconstructedbyarthroscopy.Autologoussemitendinosusandgraciliswereusedfor8ACLreconstructionandBTBtechniquefortheothertwoACLreconstruction.TworupturedPCLwerereconstructedwithallograftofAchillestendon.[Result]Allcaseswerefollowedupfortwelvemonthsataverage（618months）excepttwocasesonlyforfourmonths.Thefunctionalscoreofthekneeswereimprovedfrom56.7（50-60）preoperativelyto81.2（74-94）postoperativelyinaveragevaluedbyLysholmsystem.Tencasesreceivednormalkneeflexionandextensionrangeafterrepairoftheposteromedialstructurewhile2caseswithrestricted5degreeextension.Ninecasesreceivedexcellentresultinlateralstresstestwhile2caseswith"+"and1casewith"++"atzeroangle.[Conclusion]Earlyrepairefortheposteromedialstructureinjurywilldeliverexcellentkneestability.

　　Keywords：

cruciateligament;posteromedialstructureofknee;repair;reconstruction

　膝关节后内侧结构损伤是膝关节较严重的损伤之一，直接影响膝内侧直向及旋转不稳定。

如同时合并有交叉韧带断裂，早期手术修复重建损伤的十字韧带及后内侧结构，能有效的恢复膝关节的稳定性。

膝关节内后侧不稳定常见于膝关节交叉韧带损伤合并内侧副韧带、后斜韧带、半月板、关节囊等多发损伤，治疗过程中注重了交叉韧带，忽略了后内侧结构（内侧副韧带medialcollateralligament,MCL、后斜韧带posteriorobliqueligament,POL）损伤的治疗，可导致膝关节发生慢性不稳定。

单纯膝关节后内侧结构1、2度损伤，可以通过制动，保守治疗而愈合，如同时合并有前或后交叉韧带断裂，在重建交叉韧带后，对损伤的后内侧结构应行外科治疗。

本院于2002年1月-2007年10月共收治后内侧结构损伤14例，合并前交叉韧带断裂12例，2例关节镜下前交叉韧带胫骨止点复位空心螺钉固定。

后内侧结构损伤修复采用原位缝合固定，固定材料选用星状钢板螺丝钉或GⅡ锚钉，随访之后获得满意效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组14例膝后内侧结构损伤中12例合并前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）断裂，2例于胫骨止点带骨块撕脱，2例合并后交叉韧带（posteriorcruciateligament，PCL）断裂。

男13例，女1例，年龄18～44岁，平均22.4岁。

左膝4例，右膝10例。

损伤原因：

3例车祸;6例运动伤（非职业运动员）;5例高处坠落（施工）。

受伤至手术时间7～15d，平均10d。

　　本组膝后内侧结构损伤分4型，Ⅰ型：

8例，后内侧结构于股骨止点撕裂，带小片骨块，0.8～1.0cm。

Ⅱ型：

2例，后内侧结构于股骨止点撕裂，无骨块。

Ⅲ型：

2例，后内侧结构于体部断裂。

Ⅳ型：

2例，后内侧结构于胫骨止点撕裂。

　　1.2手术方法

　　1.2.1ACL重建方法

（1）8例采用自体半腱肌、股薄肌编成4股，股骨隧道内用横钉悬吊固定，胫骨隧道内用可吸收挤压螺钉固定肌腱;

（2）2例采用自体骨-髌腱-骨移植重建ACL，股骨、胫骨隧道内用可吸收螺钉固定。

2例ACL胫骨止点撕脱关节镜下复位空心螺钉固定（图1）。

　　1.2.2PCL重建方法2例采用一端带跟骨块异体跟腱移植，骨块部分位于胫骨隧道内，股骨、胫骨隧道内用可吸收挤压螺钉固定。

　　1.2.3膝后内侧结构修复方法8例Ⅰ型后内侧结构损伤采用星状钢板螺丝钉将韧带固定于股骨止点（图2），2例Ⅱ型采用GⅡ锚钉固定（图3），2例Ⅲ型损伤，采用对端缝合。

星状钢板直径1.5cm，周边有8个齿状突起，可以将损伤韧带挤压嵌入骨质内，固定面积大且牢固。

2例Ⅳ型损伤采用于胫骨止点锚钉固定。

GⅡ锚钉尾部带爱昔邦缝合线，将锚钉挤入韧带撕脱止点骨质后，将尾部缝线穿过韧带残端缝合打结，一个韧带止点用1枚锚钉即可达到固定效果。

　　图1GⅡ锚钉固定后内侧结构（胫骨侧）空心螺丝钉固定ACL胫骨止点图2星状钢板螺丝钉固定后内侧结构，tranfixⅡ重建ACL（典型病例1）图3星状钢板螺丝钉固定后内侧结构，Rigidintranfix重建ACL（典型病例2）

　　1.3术后康复训练

　　术后24h拔引流条，术后72h患肢开始康复训练，CPM膝关节屈伸运动在30°内，7d带可调式支具下床行走，术后2周CPM康复至膝关节屈伸范围90°，4周接近正常，6周去支具锻炼，6个月内不参加剧烈运动。

股四头肌等长收缩训练贯穿于整个康复过程。

　　2结果

　　本组14例中除2例4个月后失访外，随访时间6～18个月，平均随访12个月，交叉韧带断裂重建后评分（LySholm）74～94分（平均81.2分），术前50～60分（平均56.7分）。

膝后内侧结构修复后10例膝伸屈范围正常，2例伸直受限5°。

外翻应力试验于0°位9例正常，2例+，1例++。

　　术后X线片示膝后内侧结构修复的星状钢板螺丝钉位于解剖止点，1例较正常解剖止点稍下移0.5cm，但膝关节屈伸功能无影响，锚钉固定位置满意。

　　典型病例1：

患者，男，39岁，2006年2月1日滑雪扭伤左膝，致前交叉韧带、内后侧结构断裂。

2006年2月9日在硬脊联合麻醉下行自体腘绳肌腱移植、前交叉韧带重建术。

膝后内侧结构用星状钢板螺丝钉固定。

24个月随访，左膝屈伸范围正常，侧方应力阴性。

见图4、5。

　　典型病例2：

患者，男，44岁，2007年1月26日右膝被木料砸伤，致前交叉韧带及内后侧结构断裂。

2007年2月7日在硬脊联合麻醉下行自体腘绳肌腱移植、前交叉韧带重建术（Rigidintrafix），内后侧结构用锚钉固定术。

20个月随访。

见图6、7。

　　3讨论

　　膝关节后内侧结构损伤，合并单一交叉韧带损伤导致膝前后不稳定，随着时间发展膝关节继发软骨及半月板损伤已被证实[1～6]。

当膝后内侧结构损伤，会出现膝内侧直向和旋转不稳定，Slocum[7]试验阳性，说明膝内后侧结构损伤，表现旋转不稳定。

20世纪90年代以来对膝后内侧结构损伤研究做了大量工作，有的学者称之为膝关节后内侧角损伤[8、9]。

后内侧角的解剖比较复杂，笔者习惯称之为后内侧结构，包括MCL的深、浅两层及关节囊，POL、半膜肌、半月板的后角及支持带、半腱肌和股薄肌。

伤后几层结构并不是十分清楚。

但新鲜损伤MCL深、浅层、半月板及POL、关节囊是可以辩认的，手术中并能确实修复，且固定方法可靠，一定要将撕脱韧带重新附丽于骨面上，以恢复生理条件下的韧带止点，同时紧缩缝合关节囊。

　　对于膝后内侧结构Ⅰ、Ⅱ型损伤，手术中将撕裂的韧带重新固定于股骨内上髁处，效果确实。

在术中见到MCL、POL两结构在股骨内上髁上两点相距0.8～1.0cm，两止点中间有纤维结缔组织将其连接一体，POL、MCL两韧带间由纤维组织相连续，内侧半月板体部及关节囊与POL相附着，撕裂后半月板与关节囊、POL分离，使半月板体部成游离状态。

关节镜下可以清楚辩认半月板及关节囊损伤情况，可于原止点固定MCL、POL，只要固定确实，其愈合后功能恢复良好。

采用带有8个突齿的星状钢板螺丝钉，在股骨髁止点处形成粗糙面，然后用星状钢板将此结构固定，螺丝钉将钢板固定使钢板齿状突起嵌入骨质内，更为牢固，以利韧带-骨愈合。

MCL、POL被认为是稳定膝关节的静力性结构，单纯MCLⅠ、Ⅱ度损伤可以采取保守治疗，但当一组交叉韧带断裂并伴有POL损伤时，首先关节镜检查明确关节内的损伤，清理血肿，检查关节软骨，可见到半月板及后内侧关节囊撕裂情况，关节镜下观察半月板损伤的类型并予以处理，术中可见半月板与滑膜缘分离，使半月板不稳定。

在交叉韧带重建后，一定修复MCL、POL，并应将半月板用横褥式方法与关节囊及后斜韧带缝合，稳定半月板。

　　关于POL的生理功能，文献报告在膝关节静力稳定上起作用，并与MCL协同维持膝内后侧直向稳定，有研究表明POL在膝关节伸直位有抵抗外力作用，在屈膝60°时POL是松弛的，但在半膜肌3个臂的收缩作用下POL变得紧张可产生动力性稳定。

因此手术中修复MCL同时修复POL才能完全恢复膝关节后内侧的静力稳定。

Hughston、Eilers认为POL是控制膝关节前内侧旋转不稳定的主要结构。

POL损伤往往易被忽视，伤后体检如果伸直位侧方应力试验+++，说明MCL断裂同时合并关节囊、半月板、POL损伤，交叉韧带断裂。

交叉韧带重建后单纯修复MCL将遗留后内侧不稳定，手术中一定要将POL和关节囊、半月板一并修复，术中交叉韧带重建后，即使伸直位侧方应力试验较术前明显改善，此时仍应探查，并行后内侧结构修复。

术中行MCL、关节囊及POL修复，足可以满足膝内后侧的稳定性。

　　在Ⅲ型损伤中，对端缝合时由于组织挛缩、水肿，较脆，本组1例术后10个月随访0°外翻应力“++”，Slocum试验阳性，分析原因可能缝合强度不够，组织反应脆弱，在早期功能锻炼后出现内侧稳定性失效。

另外2例随访10个月，0°时外翻应力“+”，手术时后内侧结构Ⅱ型损伤，采用2枚GⅡ锚钉固定，因股骨侧无骨片，锚钉固定后靠缝线固定韧带。

分析原因，有缝合处豁开可能，导致部分失效，但Slocum试验阴性。

上述病例如延长固定和功能锻炼时间，可能有足够的韧带愈合时间，避免修复韧带失效。

2例伸直受限5°，可能与关节囊缝合过紧有关。

　　膝后内侧结构修复后其止点下移，对膝关节稳定性无影响。

本组1例采用星状钢板螺丝钉固定，术后X线片见星状钢板螺丝钉较正常止点下移0.5cm，但随访中膝内后侧稳定性无影响，而且膝关节屈伸活动范围正常。

　　膝关节后内侧结构是控制膝关节外翻及胫骨外旋的重要组织，一旦遭到强大暴力作用后，MCL、POL、关节囊等破裂，失去了膝后内侧稳定，从理论上讲交叉韧带在某种程度上也有控制膝关节内外旋稳定作用，但就其生理功能而言，并非起主要作用。

当膝后内侧结构完好时，即使存在前交叉韧带损伤，侧方应力试验也可能阴性，但若后内侧结构功能丧失，前交叉韧带即使完好也不能代偿其功能。

本组病例，麻醉前0度位侧方应力试验均为+++，这也证明了只有在膝后内侧结构未受损伤的前提下，交叉韧带才能发挥维持膝关节后内侧稳定的作用。

当MCL、POL损伤时，如果ACL或PCL保持完整，在膝关节0度位时侧方应力试验仅表现++，同时合并一组交叉韧带断裂时，在膝关节0度位时侧方应力则表现为+++。

由此可见，膝关节周围任何一组韧带与其他韧带在膝关节稳定中均有协同作用。

在保证膝关节的稳定性中，并非一组韧带单一的作用。

这一点对修复重建膝关节两组以上韧带断裂时显得尤为重要。

　　膝后内侧结构损伤合并交叉韧带断裂，修复重建的先后顺序是先关节镜下重建交叉韧带，此时尽可能不取同侧的半腱肌和股薄肌，因为此两肌是膝后内侧结构的组成部分，牺牲两条肌腱，会影响膝后内侧结构的完整性。

可以用对侧或异体肌腱或取同侧B-T-B。

本组中除2例采用同侧B-T-B外，8例采用对侧半腱肌、股薄肌重建ACL，2例应用异体跟腱重建PCL。

交叉韧带股骨、胫骨端固定完毕后再处理后内侧结构。

2例关节镜下证实ACL于胫骨止点撕脱骨折，骨折块不小于1.0cm2,可用带垫片空心螺丝钉关节镜监视下复位固定。

ACL胫骨止点螺丝钉固定时，螺丝钉一定要透过胫骨骨皮质，才能起到固定作用。

修复半月板时用褥式缝合方法把半月板缝合于关节囊及后斜韧带（原附着处）。

　　后内侧结构损伤修复中，星状钢板螺钉与小GⅡ锚钉固定后内侧结构，作者体会星状钢板螺钉效果更好。

原因是星状钢板发挥固定作用是面固定，面积大，有嵌压作用。

GⅡ锚钉固定是点固定，撕裂的韧带与胫骨接触无嵌压作用。

【参考文献】

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