保险条款理解及容易引起争议问题的解析14页.docx
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保险条款理解及容易引起争议问题的解析14页
保险条款理解及容易引起争议问题的解析
“师”之概念，大体是从先秦时期的“师长、师傅、先生”而来。
其中“师傅”更早则意指春秋时国君的老师。
《说文解字》中有注曰：
“师教人以道者之称也”。
“师”之含义，现在泛指从事教育工作或是传授知识技术也或是某方面有特长值得学习者。
“老师”的原意并非由“老”而形容“师”。
“老”在旧语义中也是一种尊称，隐喻年长且学识渊博者。
“老”“师”连用最初见于《史记》，有“荀卿最为老师”之说法。
慢慢“老师”之说也不再有年龄的限制，老少皆可适用。
只是司马迁笔下的“老师”当然不是今日意义上的“教师”，其只是“老”和“师”的复合构词，所表达的含义多指对知识渊博者的一种尊称，虽能从其身上学以“道”，但其不一定是知识的传播者。
今天看来，“教师”的必要条件不光是拥有知识，更重于传播知识。
一、飞行物体坠落
在财产基本险和综合险条款中，“飞行物体和其他空中运行物体坠落”属于责任范围。
根据条款解释，空中飞行器、人造卫星、陨石、吊运过程中的物体、爆破造成的石块等的飞射等属于空中飞行和运行物体。
上述失去动力及控制的飞行物体和其他空中运行物体，保持其原有运动状态，与保险标的发生碰撞而引起标的损失，此类事故的发生往往是不可控制的，很难通过主观努力避免。
而对于吊运的物体由于位置偏差而导致其他财产受损，则主要是由于操作疏忽或管理不善，是通过一般努力可以避免的，不属于保险责任范围。
二、突发性滑坡
滑坡是由于受周围环境的变化（开挖、下雨、地震等），导致原来处于稳定状态的土体或岩体强度降低、稳定性下降，引起土体或岩体的整体失去稳定。
很多情况下，滑坡的发生是具有一定征兆的，如地面出现裂缝并不断发展，只要采取合理的措施（如锚固、打防滑桩等），对于一定范围内的滑坡，是可以加以控制并避免的，这种情况下，滑坡并没有发生，其费用是被保险人为采取合理的预防措施而发生的，属于被保险人义务，不属于标的损失，也不是施救，这部分费用不应该由保险公司承担。
财产综合险突发性滑坡的责任范围，是针对由于震动、长时间下雨等引起的、发展很快、没有预防和处理机会的突发情况。
但是，在实际处理中，被保险人可能采取消极的态度，或持侥幸心理，不愿采取预防措施，最终导致事故的发生。
虽然保险公司可以以非突发性滑坡为由进行拒赔，但在举证方面有一定困难，败诉的情况居多。
因此，保险公司应督促和配合被保险人采取积极措施，必要情况下可以对此费用酌情协商赔付，促进被保险人的风险防范的积极性，避免承担更多的赔偿责任。
三、地面突然塌陷
财产综合险中的“地面突然塌陷”、一切险中的“地面下陷下沉”为责任范围。
地面下陷一般有两种情况，一种情况是地壳收缩、地层中有建筑房屋前不易发现的孔穴、或由于地基长期被水浸泡而强度降低，引起建筑物突然下陷，其后果一般比较严重，结构往往发生破坏；另外一种情况是缓慢、渐进性的下降，建筑物建筑完成后，由于地基土体受压缩而变形的过程十分缓慢，甚至经过若干年才能完成沉降过程。
这一过程中，建筑物一直处于下沉过程中，但设计时已考虑到这种情况，而且这种情况也是无法避免的，但经正确设计一般不会导致损失。
由于设计不当，建筑物也容易发生不均匀沉降，可能对建筑物产生破坏，但由于沉降是需要一定时间的，因此，通过一定的工程措施（如灌浆、压重等），是可以在发生破坏前加以纠正的。
对于纠偏所发生的费用，也是被保险人为避免损失发生而采取的合理预防措施，不属于保险责任范围。
值得注意的是，现在由于大量开采地下水，很多城市的地面有大面积下沉的趋势，这也是一种缓慢性下沉，同样不属保险责任范围。
在财产一切险中，由于条款表述为“地面下陷下沉”，并没有强调突发性，容易引起争议，但根据责任免除条款，“渐变原因造成的损失和费用”是除外的，因此，一切险的责任范围也是针对“地面突然塌陷”这种情况，对于缓慢性下沉，也不属于一切险的责任范围。
保险条款之所以将这种渐变原因除外，目的就是要加强被保险人的风险防范意识，如果对方不采取任何预防性措施，而寄希望在损失发生后从保险公司获得赔偿，则保险公司可根据保单中有关“承保风险扩大”以及“被保险人义务”的规定中止保险合同。
与上述处理滑坡预防费用相同，保险公司可根据实际情况，酌情考虑承担部分费用，用于对沉降进行预防性处理。
四、雪灾
根据条款解释，财产综合险中的雪灾是“因每平方米雪压超过建筑结构荷载规定的荷载标准，以致压塌房屋、建筑物造成保险标的的损失，为雪灾保险责任。
”然而，在实际赔案处理中，由于雪灾而发生倒塌的建筑物多是一些结构较为简单、重要程度较低的建筑，如材料堆放仓库、简易工业厂房等。
这些建筑物或者是没有相应的设计规范，或者是由于重要性较低，根本没有经过设计、只是根据经验建造的，要确定这类建筑的荷载标准比较困难。
另外，由于条款解释对被保险人的法律效力有待商榷，客户对雪灾的理解一般注重损失的结果；且在承保时，保险人对这类风险没有提出特别要求，则可视为已同意承保此类风险，那么在雪灾发生后，以设计不符合规范要求为由拒赔，难度较大、被保险人也难以接受。
对于此类赔案，主要采用与被保险人协商的方式处理，不宜轻易根据条款解释中的设计荷载标准为由拒赔。
五、“三停”责任
“三停”保险条款在财产保险基本险和综合险中以主险条款和附加险条款方式出现。
（一）对主险条款（2019版）中“三停”责任的理解
保险标的的下列损失，保险人负责赔偿：
“
（一）被保险人拥有财产所有权的自用的供电、供水、供气设备因保险事故遭受破坏，引起停电、停水、停气造成其他保险标的的直接损失；
（二）…”条款中所称供电、供水、供气设备，应该是指能够产生能源（如电、水、气），并保障将能源稳定输送到使用终端的成套设备。
如供电设备一般包括发电机、变压器、输电线路等，所以单纯的内部输电线路不能视为自有的供电设备。
对于要求确保电、水、气供应以保证生产连续性的行业，如冶金、生物化工等，一般都根据行业规范，配备自备电源或采用双回路，避免由于停电事故造成损失。
首先，该条款用列明责任的形式扩展承保“三停”责任，负责保险事故导致的被保险人自有的供电、供水、供气设备损坏引起停电、停水、停气造成其他保险标的的直接损失。
对于公共设备受损导致“三停”引起的保险标的损失是除外的，公共能源中断给被保险人造成损失，公共能源供应部门应承担赔偿责任。
这是该条款的初衷。
但是在实务操作中，经常遇到如公共供电、供水、供气设施由于遭受自然灾害导致“三停”，造成了保险财产损失（台风造成电网大面积瘫痪导致供电停止、在产品损失等）案例，被保险人可能会根据近因原则将损失最终归因于保险责任，对于这种情况有两种处理方式：
一是严格按照条款规定，对被保险人的在产品损失不承担赔偿责任，但是由于条款也没有明确的除外责任，保险人仅凭条款采用的列明责任形式来拒赔有相当难度；二是在被保险人套用“近因原则”时，要根据事故的具体情况，切实分析自然灾害是否为导致“三停”的必然原因、是否导致保险标的“直接”损失，采用与被保险人协商的方式处理为宜。
（二）对附加险条款中“三停”责任的理解
“三停”责任在部分地区的业务中以附加险的形式出现，主要有以下两种附加条款：
1．“因供电、供水、供气部门的设备遭受雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、破坏性地震、地面突然塌陷、崖崩、突发性滑坡、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流，致使供电、供水、供气突然中断，引起停电、停水、停气所造成保险标的直接损失，保险人负责赔偿。
”
该扩展条款将受损设备的范围扩大至公共供水、供电、供气设备，并采用列明责任方式明确了责任范围；
2．“本保单扩展承保由于意外事故导致被保险人拥有财产所有权的自用供水、供电、供气设备损坏引起供应突然中断而造成保险标的的直接损失。
”该条款对设备所有权的限定与综合险主条款保持一致，与主险的差别是将原责任范围“保险事故”扩展为“意外事故”，对不属于主险责任范围的意外事故造成的损失也负责。
六、对保险标的受潮、自燃等造成损失的处理
在财产基本险、综合险及一切险条款中，均有将“保险标的的变质、霉烂、受潮、虫咬、自然磨损、自然损耗、自燃、烘焙等渐变原因所造成的损失”（或类似）列为除外责任的描述。
（一）自燃
在理赔中，时常会遇到自燃引发火灾的赔案。
自燃是指物质发生氧化反应，产生热量积累，导致温度升高引起燃烧的现象。
对于自燃造成的损失除外，目前分公司主要有两种意见，一是所有损失除外，由于自燃是引发火灾的直接原因，根据近因原则，对其本身及其他物质的损失均除外；另外一种是认为除外的应为自燃物本身，对火灾造成的其他标的损失，按保单火灾责任应予以赔付。
从字面理解，由于条款中“…所造成的损失”本身表述不清，上述两种理解均有一定道理。
但从该条款整体来分析，与自燃并列的变质、霉烂、自然磨损等，均是物质本身的一种渐变式的变化，具有一定的过程，其影响范围均局限于自身，如果保管和维护得当，这类损失是能够避免或减轻的，因此，该类风险很大程度上是主观上不重视或疏忽造成的，与保险承保意外、不可控风险的本意不相符合，所以将其除外。
因此，保单将自燃与上述的变质、霉烂等并列，从条款开发的本意，应为物质在火灾发生前由于氧化反应造成的本身损失。
对于因此引发火灾并造成的其他物质损失，由于火灾属保单责任范围，应给予赔偿。
（二）受潮
受潮是物质因吸收空气中的水份发生物理、化学性能变化导致物质损失。
易受潮的物品一般都有特殊的储存要求，如通风要求、湿度要求、密封要求等。
保单中的受潮是指由于保管不善或管理不善造成的，是一个渐变性的过程，在此过程中，周围大环境可能没有大的变化，对此风险除外的原因与上述自燃等类似。
但是，在实际中，由于洪水和暴雨等客观原因，导致库房进水，或保险事故造成除湿设备损坏等，往往也会造成易吸水物质受潮。
对这种情况，我们应具体情况具体分析、区别对待，而不宜简单按常规意义上的受潮做拒赔处理。
保险财产存放地未进水或保险财产未直接受水浸泡，因与周围的洪水、暴雨的积水靠近以致受潮变质，不予负责；对于有些物质如棉花，底部被水浸泡，上层虽未直接浸泡，但因毛细管作用，其受潮与进水有必然联系，对上层受潮变质的损失及施救费应予以负责。
七、对罩棚下财产因暴风、暴雨等造成损失的处理
财产综合险规定罩棚下的财产由于受暴风、暴雨造成的损失为除外责任。
条款将此除外，主要是因为罩棚下物资受暴风、暴雨影响造成的损失，在一定意义上讲是一种必然损失，对其进行承保不符合保险的本义。
条款解释中，没有对罩棚加以定义，实务中一般参考一切险条款的定义，指使用芦席、蓬布、茅草、油毛毡、塑料膜和尼龙布等作材料的建筑。
然而，随着经济发展，用上述材料做的建筑越来越少，实务中存在对罩棚的定义难以把握的情况。
在这种情况下，可以从建筑的抗暴风、暴雨的能力来加以判断。
条款将罩棚下财产因遭受暴风、暴雨所造成的损失除外，主要由于罩棚本身防风和防雨能力相对较弱，遭受损失具有一定的必然性，将这种损失除外也是符合保险原理的。
但对于因遭受比暴风更强烈的台风、龙卷风等袭击造成的损失是否属于保险责任范围，条款则没有明确规定，而保险责任中暴风和台风、龙卷风等是并列关系的。
因此对于罩棚下财产遭受台风、龙卷风等强度更大的风发生损失，可酌情予以赔偿，因为在遭受台风、龙卷风等的袭击后，即使标准的建筑也很难幸免于难，此时罩棚下财产受损，主要不是罩棚本身的结构问题，而是由于灾害的危害程度过大造成的，只不过损失程度也会更大。
八、对设计错误、原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费用的处理
财产一切险（2019版）中，“设计错误、原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费用”为除外责任。
对于此损失和费用是针对“缺陷标的”本身，还是包括其在内的所有标的，从条款字面上无法明确。
但是，我们认为，该损失和费用应仅限于造成缺陷标的本身的损失和费用，对于由此引起的其他保险财产的损失和费用，仍属一切险的责任范围。
对此，可以将一切险和机损险条款进行对比分析。
一切险和机损险是企业财产保险的两大支柱险种，一切险项下“设计错误、原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费用”为除外责任与机损险项下“设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷”造成的损失属于保险责任是相对应的，符合保险产品的设计原则。
两险种应该可以覆盖财产的一般可保风险。
一方面，从事故原因来看，一切险的损失是由于外部因素引起的，而机损险的损失是由于内部因素引起的。
另一方面，机损险项下建筑物等财产不是保险标的，如果机器设备由于内部缺陷、设计原因引起事故而导致建筑物受损，将无法在机损险下获得赔偿。
另外，如果由于某台设备设计原因引起事故发生火灾或爆炸而导致其他设备受损，虽然同属于机损险的保险标的，但导致其他设备受损的直接原因是火灾或爆炸，而火灾或爆炸是机损险的除外责任，对其他设备的损失将无法在机损险项下获得赔偿。
所以，企业（尤其是生产性企业）为获得充足保障就应同时购买财产险和机损险两种不同保障的保险产品。
因此，一切险项下“设计错误、原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费用除外”应理解为造成标的本身的损失和费用除外；相应地，机损险项下“设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷”的保险责任也仅限于对上述原因造成机器设备本身的损失负责。
2019版财产一切险条款责任免除第八条
（二）款进行了修订明确，措辞为：
“下列损失、费用，保险人也不负责赔偿：
……
（二）设计错误、原材料缺陷或工艺不善造成保险标的本身的损失”。
九、对行政行为或执法行为造成保险标的损失除外的理解
根据条款解释，行政行为或执法行为是各级政府和各级执法机关下令破坏保险标的，导致保险标的损失，其一般是为维护国家、社会的整体利益或者维护更大的利益而采取的故意行为。
这类损失不属于意外、偶然的事件，故不属于保险责任。
因此，行政行为或执法行为是直接针对保险标的本身采取的，并导致保险标的受损，对这类责任，比较容易进行判定。
但实际中，还往往碰到另外的情况，这时候行政行为或执法行为对保险标的的破坏是间接的，如人工降雨造成局部暴雨、洪涝，破堤行洪造成保险财产水淹等。
对这类情况，则要具体问题具体分析，如对人工降雨，其本意不是形成暴雨洪水，导致灾害性后果纯粹是一种意外，以套用暴雨洪水责任更为合适。
对于破堤行洪，要根据被淹范围是否属于国家行、蓄洪区分别考虑，对于行、蓄洪区内的财产，原则上不承担政府部门命令开闸泄洪造成的财产损失；对于非行、蓄洪区内的财产，则可参照洪水责任予以赔偿。
十、对被保险人及其代表的故意行为及重大过失的理解
一是对被保险人及其代表故意行为的理解。
企财险的被保险人一般为企业法人，其代表应理解为企业高层管理人员，其行为代表企业的行为，但并不包括一般的雇员。
对被保险人故意行为的除外，主要是为了预防道德风险的出现。
对于一般雇员由于某种原因采取的故意行为，而给被保险人造成损失的，由于这种损失具有偶发性和不可控制性，属于意外事故的范畴，应属保险责任范围。
二是对重大过失的把握。
划分重大过失和一般过失，是根据法律规范对于某一行为人应当注意和能够注意的程度有较高要求，行为人没有遵守这种要求，但又未违背通常应当注意并能注意的一般规则时，就是一般过失。
如果行为人不但没有遵守法律规范对他的较高的要求，甚至连人们都应当注意并能注意的一般标准也未达到，就是重大过失。
这样的规定是要求被保险人加强风险意识，保持应有的注意，防止保险事故的发生。
与上述故意行为一样，重大过失的主体应该是企业高管以上人员。
因为对重大过失的认定涉及主观判断，尺度掌握十分困难，极易引起争议，所以分公司在套用此除外责任时要深入分析，慎重处理。
十一、关于被保险人的义务
企财险保单中涉及被保险人义务的规定，均要求被保险人遵守维护财产安全的各项规定，并对安全隐患及时进行整改的义务。
但实际上很多事故的发生，特别是火灾事故，或多或少存在被保险人不遵守有关安全生产、消防等规定或没按要求进行整改的问题。
对于能否以被保险人未履行义务进行拒赔，应视具体情况而定。
在一般情况下，对被保险人没有履行义务的取证十分困难，而且很多事故是由于员工的行为导致的，与被保险人无直接的关系，即使被保险人有违反安全规定的行为，也完全可以以员工违反规定为由为自己辩护，在这种情况下，拒赔成功的可能性很小。
理赔人员应在查勘定损过程中，对被保险人的事故责任，合理量化。
如果有关安全生产部门有书面的停业整改意见，而被保险人没有遵守并导致事故，则可以被保险人违反义务为由进行拒赔。
十二、关于增值税的赔偿处理注意事项
（一）存货
经税务机关确认为一般纳税人企业，其存货记帐采取价税分离方式，其采购货物支付的增值税，凡专用发票或完税证明中注明的，不计入所购货物的采购成本，而作为进项税额单独记账。
进项税和销项税能抵。
同时，我们所承保的存货帐面余额中一般也不含税，因此对货物损失中的增值税不负责赔偿；经税务机关确认为小规模纳税人的企业，其采购货物支付的增值税，无论是否在发票上单独列明，一律计入所购货物的采购成本。
存货价税一体，且不能抵扣，对货物整体损失负责。
判定是否为一般纳税人企业要根据税务部门的认定资格来确认。
（二）固定资产
固定资产受损的，如果需重新从市场购置或维修，一般其发票价格含增值税的，增值税的赔付与否则分为两类情况：
Ⅰ：
非生产性单位，主要看承保时该固定资产的入帐方式，承保时帐面原值中若含税，一般则承担增值税。
Ⅱ：
生产经营性单位（主要是指生产、销售货物或者提供加工、修理修配劳务的单位），分为三种情况：
一是对于指机器设备类发生全损后，需重新购进固定资产并按固定资产规定要求入帐的整台或整套机器设备，以及房屋建筑类发生全损或部分损失后，被保险人需要新建、修缮及装饰房屋、建筑物的，若承保时该固定资产帐面原值中含税，则需要承担增值税。
二是凡是机器设备类修理支出（修理费用或零部件更换费用）达到固定资产改良标准的，作为资本性支出，增加固定资产的原值，一般不予抵扣，我公司应赔付该类修理支出中的增值税。
一般符合下列条件之一的固定资产修理，应视为固定资产改良支出：
A:
发生的修理支出达到该固定资产原值20%以上；B:
经过修理后有关资产的经济使用寿命延长二年以上；C:
经过修理后的固定资产被用于新的或不同的用途。
三是指机器设备类发生部分损失的，凡是修理支出（修理费用或零部件更换费用）达不到固定资产改良标准的，应为经营性支出，一般属于增值税可抵扣范围，因此不论其承保时该固定资产帐面原值中含税与否，我公司可以不赔付该类修理支出中的增值税。
因此，在日常理赔处理中若无法判断修理支出是否达到固定资产改良标准的情况下，一般应考虑先把修理费用或零部件更换费用中的增值税先行剔除。
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