关于保乳手术及其的综合治疗与护理干预的研究进展.docx
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关于保乳手术及其的综合治疗与护理干预的研究进展
保乳手术及其综合治疗与护理干预的研究进展
?
7O?
ShanghaiNursing.Nov.2010,Vo!
.10,No.6
保乳手术及其综合治疗与护理干预的研究进展
汪琦,陈海燕
(1.上海交通大学医学院护理学院,上海200025;2.上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092)
关键词:
乳腺癌;保乳术;综合治疗;护理干预;研究进展
中图分类号:
R473.73文献标识码:
A文章编号:
1009—8399(2010)06-0070-03
乳腺癌是世界范围内的严重危害妇女健康的恶性肿瘤,
在我国其发病率呈现不断上升趋势.治疗手段为以手术为
主.在护理上,保乳手术后患者时心理护理,术后护理和综
合治疗护理也取得了进展,现综述如下.
1乳腺癌保乳治疗(BCT)的概述
1.1定义保乳术(BCS):
美国国家癌症研究院(NCI)将
BCS定义为切除乳房肿瘤而不是整个乳房的手术.手术类
型包括:
肿块切除术,象限切除部分乳房切除术.13CT是指
切除肿瘤及周围正常组织,根据患者情况进行或不进行淋巴
结清扫手术.同时进行术后辅助治疗如放疗,化疗等,减少
复发的机会.
1.2BCT在我国的发展从Halsted根治术传人我国至今,
乳腺癌的外科治疗已经从根治术,扩大根治术,逐步发展为
改良根治术和BCT.随着医学模式的转变,人们已认识到医
学的目的不只是保存生命与改善器官功能,更注重提高生活
质量….BCS的效果经国外学者20年大样本多中心前瞻性
研究证实,在生存率,复发率方面与经典的Halsted根治术无
差异.而患者的体态优势,社会认同感,心理优势明显优
于根治术,现代放疗技术为BCS可能存在的局部复发提供
了可靠的治疗手段,欧美已把BCT列为早期乳腺癌的常规
治疗方法.目前,我国腔镜腋窝淋巴结清扫手术(在腋窝部
戳3个小孔)不仅微创,而且美观,提高了患者的生活质量和
满意率,是乳腺外科向微创方向发展的趋势.
2BCT围手术期心理护理
2.1BCT患者的心理状况国外研究表明,抑郁是进展期
乳腺癌最频繁出现的心理问题.Koh等认为,选择手术治
疗的乳腺癌患者面临两大损失:
生理丧失和女性性征的丧
失,患者除了担心生命安全以外,还会担心第二性征丧失对
夫妻生活,社会活动的影响,BCS可减少女性性征的丧失.
收稿日期:
2010-06—24
作者简介:
汪琦(1987-),女,硕士研究生在读.
通讯作者:
陈海燕(1961一),主任护师,本科,主要从事护理管和J
床护理研究.
虽然传统的根治术被认为是过度和没有必要的j,但当医
师告诉患者BCS就能解决问题时,患者却不无担忧:
我怕切
得不干净,术后容易复发.保乳治疗的终身危险在于对复发
的恐惧~.在我国乳腺癌的手术方式仍以改良根治术为
主,BCS只占所有乳腺癌手术的10%7j.但与改良根治术
比较,保乳手术对患者术后的心理社会状况有改善作用J.
2.2术前心理护理术前心理护理措施主要为:
①积极与
患者沟通,加强心理疏导,针对每例患者不同的tl,理状态,解
释,分析,安慰;②向患者介绍有关乳腺癌的治疗原则,告知
患者癌症的可治性和较乐观的预后;③告知患者BCS优点:
对机体创伤小,恢复快,术后乳房外形和功能好,生存质量
好,术后应用综合治疗,生存率和局部复发率与根治术比较
差异无统计学意义;④邀请恢复良好者现身说教,帮助患者
树立乐观情绪和战胜疾病的信心,保证手术顺利进行.
2.3术后心理护理患者术后有生理上不舒适感,如疼痛,
出血等,对各种刺激反应强烈,这个时期护理工作要细心,注
意观察患者的情绪反应,理解患者,使其保持情绪稳定,接受
治疗和护理.护士可以利用晨晚问护理,巡视液体,查房等
细碎时问,多与患者交流,了解患者心理状态,鼓励患者将负
性情绪发泄出来,利于手术后的恢复.护士要向患者解释后
续放疗,化疗,内分泌治疗等,都是保证手术成功不可或缺的
手段,鼓励患者积极接受康复训练和综合治疗.Lepore
等¨】研究发现,对患者给予团体教育加讨论性干预可提高
患者疾病知识,躯体功能及健康行为,患者更能安心地工作,
对性功能障碍的厌恶情绪降低.
3术后护理
3.1上肢水肿的护理上肢水肿的发生与乳腺癌分级有
关,癌症分级越高,发生上肢水肿可能性越大.Smoot
等报道,淋巴清扫数量多,患者术后上肢症状多,患者
BMI指数高,DASH(上臂一肩膀一手功能丧失)分值高,肩关节
活动度小,上肢无力,患侧上肢感觉降低都是上肢水肿的危
险因素.而手术类型及是否接受放化疗并不影响上肢水肿
的发生率.上肢水肿的护理措施包括:
①密切观察患侧上肢
远端血运,皮温,臂围;②抬高患侧上肢l5~30.,若患肢肿
胀明显,可戴上弹力袖,促进淋巴循环;③鼓励患者活动
上海护理2010年11月第10卷第6期
患肢;④乳腺癌相关的淋巴水肿不能被治愈,从运动治疗,苯
并毗喃酮药物治疗到微创手术技术的治疗方法都有治疗作
用.美国从2007年开始应用低水平激光疗法(LLLJT)
治疗早期淋巴水肿,Ferriello等研究发现,患者在接受常
规治疗结合LLLT治疗后,患肢疼痛减轻,肢体活动度增加.
有报道,最有效果的治疗是CDT(整体消肿治疗),包含4个
方面:
MLD(手动淋巴引流),皮肤护理,压缩绷带,运动治
疗_2.MLD是指按摩水肿上肢,由远端到近端手法按摩.
皮肤护理有助于防止炎症和条件感染,炎症和感染会增加血
管通透性,恶化上肢水肿.运动疗法应注意活动范围及
耐力训练,鼓励患者做一些力所能及的家务.
3.2疼痛术后疼痛的主要因素有:
①与上肢和胸部肌肉
有关的活动;②上肢水肿会加重疼痛,疼痛导致患者害怕活
动,加重上肢水肿,形成恶性循环.疼痛护理措施包括:
①指导患者活动时降低胸肌紧张度,患者起床和卧床时,不
要借助手璧力量抓扶栏杆;协助患者活动应在患者后背托
付;②整体消肿治疗(CDT)对于减轻疼痛有积极影
响;③由于疼痛,术日晚患者基本无法保持正常睡眠,手
术后第1天患者均处于渴睡状态.尽量将护理集中操作,保
持病室安静,必要时使用合适的止痛剂.
3.3康复指导BCT手术范围缩小,周围组织创伤引起的
上臂活动困难,水肿和疼痛较其他术式轻.一些患者因前哨
淋巴结活检阴性未行淋巴结清扫,极大程度缩小了手术范
围,术后上肢功能得到改善.BCT患者的功能锻炼起始
时间比其他术式提前,传统术式要求患者制动7d,而BCT
制动3d.Springer等应用肩关节活动度(R0M),即肩关
节运动时所通过的运动弧或转动的角度作为测量功能康复
的客观指标.近年来,许多新颖的康复方法被发明出来.①
张晓菊等应用渐进式康复促进患者肩关节活动度恢复.
渐进式康复操被分为早期康复操(术后1个月),中期康复
操(术后1~3个月),晚期康复操(手术3个月后).②Sand—
el等对术后1个月的患者进行了12周的干预,前6周每
星期27欠,后6周每星期1次,每次约35rain,包括热身运
动,肩关节锻炼及配乐舞蹈.③王群针对上肢水肿使用
10d8步骤锻炼操.其中张晓菊等与Sandel等结果一
致,干预后实验组肩关节活动度比对照组增加,差异有统计
学意义,王群方法的有效性尚未进行统计学验证.
3.4心理社会支持资料表明,社会隔离是疾病发生和死
亡的主要危险因素.社会支持系统应满足患者需要,刘
赢等[32j对乳腺癌患者需求进行调查,结果显示,65例被调
查者排在前5位的需求项目依次是:
术后功能锻炼及康复指
导;被关心,安慰,理解;饮食和营养指导;应对及预防化疗时
不良反应的指导;有效配合现阶段治疗的指导.裘佳佳
等提出综合社会支持的干预方法,综合社会支持包括专
业支持,家庭支持和乳腺癌康复志愿者支持3方面.志愿者
支持包括病房探视和新病友座谈会.病房探视是指志愿者
到乳腺外科病房探访术后新病友,每周1次,每次3例,平均
每例20~30min.新病友座谈会以”姐妹相见欢”的形式进
行,每月1次,平均每次持续30rnin.经过综合社会支持干
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预,患者的生命质量,心理情况得到改善,且干预方法与干预
时间存在交互作用.
4综合治疗护理
BCT的综合治疗包括肿瘤切除,腋下淋巴结切除,放射
疗法,化学药物疗法,内分泌治疗和靶向治疗.
4.1放射疗法要达到好的治疗效果,严格掌握手术适应
证,手术方法和术后放疗是关键.放射疗法的并发症有:
①上肢水肿:
腋窝淋巴结清扫程度和放射治疗是术后上肢水
肿的两个最重要的危险因素0.②急性放射性食管炎:
吞
咽时胸骨后疼痛,可见少量吐血.护士应观察患者生命体征
变化,建议患者进软食.③骨髓抑制:
护士应向患者及家属
做好预防感染,防止出血,饮食营养方面的宣教.④放射性
皮炎:
一般照射l0次后皮肤出现发干,瘙痒,紧绷感,随着照
射次数的增加,逐渐出现肤色变深,变黑,脱屑.护士需要全
面掌握患者的整体情况和治疗方面的基本知识,以及出现并
发症时如何处理.
4.2化学药物治疗大多数患者在接受手术时已有血行转
移存在,只是未被发现而已.化学药物抗癌治疗是一种必要
的全身性辅助治疗.向患者及家属介绍化疗相关知识,嘱患
者多休息,预防感染,清淡易消化饮食,多饮水.易辛对
已完成放化疔的保乳术患者心理满意度进行调查,结果
80%患者满意,与行乳房切除患者比较时,患者表现出极大
的优越感,明显提高了生活质量.
4.3内分泌治疗绝经前患者内分泌疗法主要是借卵巢切
除或x线照射卵巢以达到抑制乳腺癌和其转移灶生长的目
的.雄激素对于绝经前患者也有同样的作用,尤其对于骨转
移癌灶疗效满意.内分泌治疗会引起患者自我形象改变,心
理护理和社会支持非常重要.少数患者在服药初期可出现:
①胃肠道反应:
食欲不振,恶心;②生殖系统:
阴道短期少量
出血及外阴瘙痒;③精神神经症状:
头痛,眩晕,抑郁;④皮
肤:
面部潮红,皮疹;⑤血常规:
极少数患者可出现白细胞,
血小板减少;⑥肝功能异常..护士应在开始激素治疗前
向患者充分解释可能出现的药物反应及如何处理.
4.4靶向治疗乳腺癌的分子靶向治疗近年来取得了令人
瞩目的进展,我国靶向治疗刚刚起步,许多患者对靶向治疗
没有任何r解,在护理上主要向患者介绍有关靶向治疗的知
识.靶向治疗的不良反应也是护理上的一一个关注点.应用
药物的不同其不良反应也不同,如贝伐单抗可能导致高血
压,蛋白尿或出血.对于这些不良反应应该尽早向患者解
释,密切观察,及时处理.
5小结
乳腺癌是全身性疾病,局部切除范围大小对生存率无影
响,对临床较早的乳腺癌,BCS与根治手术的远期疗效接
近.BCS对患者的心理社会状况有改善作用.目前国外
许多专家致力于研究行乳腺癌治疗,护理和康复的有效方
法,如乳癌病友会组织提供社会支持,应用日记形式鼓励患
者记下与癌症抗争的经历等个性化护理模式将成为护理
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BCS患者的新趋势,从各个方面详细掌握患者的信息,采取
有针对性的护理干预手段,能提高护士工作效率,护理质量,
有利于患者疾病恢复和心理健康.
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